三、膽石癥護(hù)理問題
1.焦慮或恐懼 與下列因素有關(guān)：①病情的反復(fù)或加重;②擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后;③生活方式和環(huán)境的改變
2.不舒適 腹痛、瘙癢等與膽道結(jié)石、蛔蟲、感染等有關(guān)
3.體溫過高 與膽道感染、手術(shù)后合并感染有關(guān)
4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱嘔吐、感染有關(guān)
5.有T管引流異常的危險(xiǎn) 與T管的脫出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有關(guān)
6.潛在并發(fā)癥 肝功能障礙、體液平衡紊亂、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、殘留結(jié)石、休克、出血、膽漏等
7.知識(shí)缺乏 缺乏保健及康復(fù)知識(shí)
四、膽石癥護(hù)理措施
1.手術(shù)前護(hù)理
(1)心理護(hù)理：膽道疾病的檢查方法復(fù)雜，治療后也易復(fù)發(fā)，要鼓勵(lì)病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心;向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時(shí)與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療;對(duì)危重病人及不合作者。要專人護(hù)理，關(guān)心體貼。
(2)病情觀察：密切觀察病人病情變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等應(yīng)考慮病情加重，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極進(jìn)行處理。
1)生命體征及神志變化：膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快。此時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。如果血壓下降，神志改變，說明病情危重，可能有休克發(fā)生。
2)腹部癥狀、體征變化：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)的時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。
3)及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
4)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。
(3)緩解疼痛
1)針對(duì)病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解和加重的因素，有針對(duì)性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并評(píng)估其效果。
2)指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位。
(4)改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
1)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食種類。
2)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
(5)對(duì)癥護(hù)理
1)黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。
2)高熱時(shí)物理降溫。
3)膽絞痛發(fā)作時(shí)，按醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜和止痛。常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。
4)有腹膜炎者，執(zhí)行腹膜炎有關(guān)非手術(shù)療法護(hù)理。
5)重癥膽管炎者應(yīng)加強(qiáng)休克的護(hù)理。
(6)并發(fā)癥的預(yù)防
1)擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。
2)肌注維生素K110mg，每日2次。糾正凝血功能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無不良反應(yīng)。
2.術(shù)后護(hù)理
(1)病情觀察
1)生命體征：尤其是心率和心律的變化。術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)慢時(shí)，注意有無因肝功損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識(shí)障礙。
2)觀察、記錄有無出血和膽汁滲出：包括量、速度、有無休克征象。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，出血量小時(shí)，表現(xiàn)為大便隱血或柏油樣便;量大時(shí)，可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報(bào)告醫(yī)師處理。
3)黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色，檢測(cè)膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。
(2)T形引流管的護(hù)理：膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。主要目的是：①引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥;②引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外;③支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。
1)妥善固定，保持通暢：在改變體位或活動(dòng)時(shí)注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液反流。如觀察膽汁引流量突然減少，應(yīng)注意是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲、壓迫。如有阻塞，可用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。
2)觀察記錄膽汁的量及性狀：膽汁引流一般每天約300～700ml。量過少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是膽總管下端不夠通暢。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰無沉淀物。顏色過淡，過于稀薄(表示肝功能不佳)、混濁(感染)或有泥沙樣沉淀(結(jié)石)均不正常。
3)保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶。
4)拔管：一般術(shù)后12～14天，無特殊情況，可以拔除“T”形管。拔管指征為：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物，就可以考慮拔管。拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時(shí)，拔管前1～2天全日夾管，如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可予拔管。拔管前還要在X線下經(jīng)“T”形管行膽道造影，造影后必須立即接好引流管，繼續(xù)引流2～3天，以引流造影劑，減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染，如情況正常，造影后2～3天即可拔管。拔管后：局部傷口用凡士林紗布堵塞，1～2日會(huì)自行封閉。拔管后一周內(nèi)：警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時(shí)處理。
五、膽石癥健康教育
1.膽道手術(shù)后病人應(yīng)注意養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，進(jìn)低脂易消化食物，宜少量多餐多飲水。平時(shí)宜低脂肪飲食。向病人及家屬介紹有關(guān)膽道疾病的書籍，并能初步掌握基本的衛(wèi)生科普知識(shí)，對(duì)健康有正確的認(rèn)識(shí)。
2.告誡病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時(shí)應(yīng)及早來院治療。
3.進(jìn)行“T”形管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)。應(yīng)避免舉重物或過度活動(dòng)，防止“T”形管脫出。盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴。淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處。敷料一旦濕透應(yīng)更換。保持置管皮膚及傷日清潔干燥。指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液，觀察記錄引流液量及性狀。若有異?；颉癟”形管脫出或突然無液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
4.對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)后殘留結(jié)石或反復(fù)手術(shù)治療的病人，教育家屬配合治療護(hù)理工作，給病人最好的心理支持，鼓勵(lì)病人樹立信心，只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，是可以恢復(fù)正常生活和工作的。
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