案例分析題

某年7月某日12時(shí)左右，某區(qū)甲交通管理站一輛裝運(yùn)乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運(yùn)輸車(chē)輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經(jīng)某飯店，駕駛員和押運(yùn)員離車(chē)用餐。約20 min后，在烈日的暴曬下，1只200 kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)附近108人中毒，先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。

事故發(fā)生日，當(dāng)?shù)仄骄鶜鉁貫?5℃，最高溫度為38.7℃。

事故發(fā)生時(shí)，車(chē)載10只液氨鋼瓶，其中6只為200 kg，4只為50 kg.200 kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱(chēng)重發(fā)現(xiàn)，有1只200 kg瓶?jī)?nèi)尚有殘余液氨31 kg;4只50 kg液氨鋼瓶為滿(mǎn)瓶。駕駛員和押運(yùn)員持有相關(guān)證件。鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施。

氣瓶充裝時(shí)間為事發(fā)前8日，充裝單位沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)的記錄。用戶(hù)單位采購(gòu)資料中沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)記錄，也沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)卸液氨操作的相關(guān)記錄，無(wú)法真實(shí)反映卸液氨瓶號(hào)、卸液氨前后壓力變化、儲(chǔ)槽液位記錄等。

滿(mǎn)液氣瓶于事發(fā)日9時(shí)30分左右到達(dá)用戶(hù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，卸氨后約11時(shí)15分離開(kāi)。卸第一瓶液氨用了20 min;卸第二瓶時(shí)由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問(wèn)題，便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上，連接導(dǎo)管用時(shí)10多分鐘，然后用了近1 h卸液，期間操作人員曾對(duì)液氨管路系統(tǒng)的閥門(mén)進(jìn)行操作，以瓶體結(jié)霜為確認(rèn)液氨是否卸完的依據(jù)。用戶(hù)無(wú)卸液計(jì)量設(shè)施，儲(chǔ)槽液位計(jì)模糊不清，難以正確確定液位，且沒(méi)有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓

縮機(jī)工作的情況下，存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。

在對(duì)鋼瓶表面除漆后，未見(jiàn)氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗(yàn)鋼印，最早的檢驗(yàn)鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗(yàn)單位管理混亂，也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗(yàn)單位。

破口呈塑性斷裂，斷口上未見(jiàn)明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長(zhǎng)約710 mm，寬約50 mm，距下焊縫約410 mm.破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處，斷口處測(cè)得的最小壁厚為3.1 mm.筒體周長(zhǎng)約1 978 mm，破口最大處筒體周長(zhǎng)約2030 mm.

事故瓶外表面腐蝕較嚴(yán)重，瓶體表面存在大量點(diǎn)狀腐蝕，尤其是近焊縫處。

對(duì)事故瓶筒體進(jìn)行測(cè)厚、金相、磁粉、射線、化學(xué)、母材和焊縫機(jī)械性能等檢驗(yàn)和試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重超標(biāo)缺陷。

請(qǐng)分析事故原因。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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