2012婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷及治療

2012婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷及治療

　　妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多繼發(fā)于葡萄胎妊娠，少數(shù)也可繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)等其它任何類型的妊娠，早期診斷與及時(shí)化療是治療成功的關(guān)鍵。hCG是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤所分泌的特異與敏感的腫瘤標(biāo)記物，可作為診斷與治療監(jiān)測(cè)的主要參照指標(biāo)，故葡萄胎清宮術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨診血hCG變化。一般如葡萄胎排出后2個(gè)月，血hCG仍未達(dá)正常值，則應(yīng)按侵蝕性葡萄胎處理。對(duì)流產(chǎn)或足月產(chǎn)后持續(xù)不規(guī)則陰道出血者，在除外胎盤或組織的殘留時(shí)，也應(yīng)考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能，以免延誤診斷。自50年代開(kāi)始即有學(xué)者應(yīng)用盆腔動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤盆腔病灶進(jìn)行評(píng)估，該技術(shù)可清楚地了解病灶部位及侵蝕程度，有利于疾病的早期診斷，但因其創(chuàng)傷性及技術(shù)難度使其臨床應(yīng)用受到一定限制。80年代開(kāi)始超聲顯像開(kāi)始用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮病灶的診斷，特別是近些年來(lái)陰道超聲的介入及彩色多普勒血流顯像（CDFI）與脈沖多普勒（PD）的應(yīng)用與發(fā)展，對(duì)早期確定滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的性質(zhì)、判斷化療效果及預(yù)測(cè)病變轉(zhuǎn)歸均有十分重要的價(jià)值［14，15］。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有親血管性特點(diǎn)，一旦病灶侵蝕子宮肌層，超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤(rùn)及低阻性血流頻譜，故雖然葡萄胎清宮術(shù)后未到2個(gè)月，而超聲檢查已出現(xiàn)特征性子宮肌層病變時(shí)，即可早期作出惡變的診斷以便及時(shí)治療。

　　近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的研究，從分子水平來(lái)預(yù)測(cè)葡萄胎惡變及惡變的早期診斷方面也取得了一些進(jìn)展。端粒是位于染色體末端的一段富含G的重復(fù)DNA序列，它在維持染色體的穩(wěn)定、調(diào)節(jié)細(xì)胞衰老和死亡中起重要作用。正常情況下人類體細(xì)胞中測(cè)不到端粒酶活性。研究表明，侵蝕性葡萄胎及絨癌組織的端粒酶RNA基因表達(dá)及端粒酶活性顯著高于正常妊娠絨毛及葡萄胎組織。從而被認(rèn)為是葡萄胎惡變?cè)缙谠\斷的重要生物參數(shù)。最近的研究表明，金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase， MMP）及其抑制物（tissue inhibitor of metalloprateinase， TIMP）對(duì)腫瘤的發(fā)生與轉(zhuǎn)移起重要作用。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有很強(qiáng)的親血管性，葡萄胎轉(zhuǎn)變?yōu)榍治g性葡萄胎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榻q癌的過(guò)程中，必須多次溶解血管內(nèi)皮基底膜，MMP能降解基底膜的Ⅳ型膠原，促進(jìn)惡變及轉(zhuǎn)移的發(fā)生。正常情況下MMP以酶原的形式與TIMP結(jié)合，TIMP活性受到抑制。故MMP的過(guò)度表達(dá)可作為預(yù)測(cè)葡萄胎惡變及早期診斷的重要指標(biāo)之一。

　　如果葡萄胎自然退化，病人應(yīng)口服避孕藥（除非另外有禁忌證）6個(gè)月。如果葡萄胎不退化，則必須去除（清宮）。選擇的治療是吸引術(shù)，隨后用宮縮劑刺激與輕刮子宮。子宮切開(kāi)術(shù)已不再采用，除非無(wú)法取得吸引器及子宮很大。根據(jù)年齡，產(chǎn)次及將來(lái)妊娠的計(jì)劃可以選擇子宮切除術(shù)。去除葡萄胎后應(yīng)作胸部X片與血清β-hCG滴定度檢查。滴定度必須在＜10～12周內(nèi)進(jìn)行性地下降至正常水平。如果診斷為持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病則需要化療，那么病人在成功地治療后，應(yīng)該口服避孕藥12個(gè)月。

　　病人持續(xù)有高的或升高的β-hCG水平，可能有浸潤(rùn)性葡萄胎或絨毛膜癌。正規(guī)的轉(zhuǎn)移性探查及以后的治療（往往為化療）是需要的。檢查后，疾病分類為轉(zhuǎn)移性的，或非轉(zhuǎn)移性的。轉(zhuǎn)移性的疾病則進(jìn)一步的分類為產(chǎn)生一個(gè)好的或壞的預(yù)后。

　　所有非轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可用單個(gè)化療藥物（甲氨蝶呤或放線菌素-D）。然而，對(duì)于＞40歲的病人，以及那些希望絕育及有嚴(yán)重感染，或無(wú)法控制的出血者可考慮子宮切除術(shù)。少許無(wú)轉(zhuǎn)移性疾病的病人對(duì)單一藥物無(wú)效果，則可能是最終需要多種藥物方案的候選者。實(shí)際上，100%的無(wú)轉(zhuǎn)移性疾病的病人是能夠治愈的。

　　轉(zhuǎn)移性疾病的病人的預(yù)后，已隨著有效的多種藥物化療方案的進(jìn)展而大大改善。低度危險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性疾病的病人，依照WHO計(jì)分系統(tǒng)有時(shí)用單一藥物治療。高度危險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性疾病的病人需要積極的多種藥物化療?？傊呶２∪说闹斡蕿?0%～80%.有葡萄胎病史的病人，其下次妊娠復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)為1%.這些病人在妊娠早期應(yīng)作超聲檢查以確認(rèn)為正常宮內(nèi)妊娠。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病并不使受孕受到損害，并且不增加先天性畸形，流產(chǎn)，或產(chǎn)前或圍產(chǎn)期并發(fā)癥。

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