第九單元 結(jié)核病

一、A1

1、支氣管淋巴結(jié)核出現(xiàn)喘鳴是由于

A、淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處

B、淋巴結(jié)壓迫支氣管使其部分阻塞

C、淋巴結(jié)壓迫支氣管使其完全阻塞

D、酪樣物質(zhì)破入支氣管

E、淋巴結(jié)壓迫肺動(dòng)脈

2、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽是由于

A、淋巴結(jié)壓迫肺動(dòng)脈

B、淋巴結(jié)壓迫支氣管使其部分阻塞

C、淋巴結(jié)壓迫支氣管使其完全阻塞

D、淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處

E、干酪樣物質(zhì)破入支氣管

3、小兒時(shí)期患結(jié)核病最常見(jiàn)的類型為

A、原發(fā)型肺結(jié)核

B、結(jié)核性胸膜炎

C、粟粒性肺結(jié)核

D、結(jié)核性腦膜炎

E、結(jié)核性腹膜炎

4、腎上腺皮質(zhì)激素治療結(jié)核性腦膜炎的療程是

A、2～3周

B、3～6周

C、6～8周

D、8～12周

E、3～6個(gè)月

5、結(jié)核性腦膜炎典型的腦脊液改變是

A、壓力增高

B、外觀呈毛玻璃樣

C、白細(xì)胞增多，分類以淋巴細(xì)胞為主

D、糖及氯化物含量同時(shí)減低

E、蛋白量增高

6、確診結(jié)核性腦膜炎最可靠的依據(jù)為

A、OT試驗(yàn)陽(yáng)性

B、腦膜刺激征陽(yáng)性

C、胸部X線有原發(fā)結(jié)核病灶

D、腦脊液糖和氯化物含量同時(shí)減低

E、腦脊液查到結(jié)核桿菌

7、下列哪項(xiàng)不是結(jié)核性腦膜炎中期臨床表現(xiàn)

A、頭痛劇烈

B、嘔吐加重

C、腦膜刺激征

D、顱神經(jīng)障礙

E、嗜睡、頻繁驚厥

8、嬰兒不典型結(jié)核性腦膜炎首發(fā)的癥狀是

A、急起高熱

B、嗜睡

C、驚厥

D、前囟膨隆

E、噴射性嘔吐

9、嬰兒結(jié)核性腦膜炎中期的主要特征為

A、嗜睡或驚厥

B、腦膜刺激征

C、噴射性嘔吐

D、前囟膨隆

E、骨縫閉合延遲

10、結(jié)核性腦膜炎的病理改變不正確的是

A、可累積面神經(jīng)

B、在早期主要急性動(dòng)脈炎

C、不會(huì)出現(xiàn)腦室管膜炎

D、脈絡(luò)叢結(jié)核病灶可是一側(cè)或雙側(cè)室間孔粘連狹窄

E、腦脊液受阻可導(dǎo)致腦積水

11、關(guān)于結(jié)核性腦膜炎腦膜病變改變不正確是

A、軟腦膜充血、滲出并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)

B、炎癥易在蛛網(wǎng)膜上腔聚集

C、顱骨或中耳與乳突結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜

D、滲出物可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞

E、蛛網(wǎng)膜下腔大量積聚滲出物

12、結(jié)核病預(yù)防性化療的療程是

A、3～6個(gè)月

B、6～12個(gè)月

C、12～18個(gè)月

D、18～24個(gè)月

E、24～30個(gè)月

13、預(yù)防哪種傳染病對(duì)預(yù)防結(jié)核病有較大意義

A、猩紅熱

B、肝炎

C、麻疹

D、菌痢

E、流腦

14、診斷結(jié)核性腦膜炎首要的檢查是

A、腰穿

B、結(jié)核抗體檢測(cè)

C、PPD

D、頭顱CT

E、胸片

二、A2

1、2歲患兒，結(jié)核菌素1：2000硬結(jié)直徑9mm，無(wú)臨床癥狀，既往未接種卡介苗，下列哪項(xiàng)處理正確

A、定期復(fù)查結(jié)核菌素試驗(yàn)

B、定期拍胸部X線片

C、用異煙肼治療3～5個(gè)月

D、應(yīng)用異煙肼治療6～12個(gè)月

E、應(yīng)用異煙肼+利福平治療9～12個(gè)月

2、4歲患兒，近3個(gè)月低熱，乏力，OT試驗(yàn)1：2000(++)，胸片顯示：有肺門淋巴結(jié)增大，治療首選

A、異煙肼

B、異煙肼+利福平

C、利福平+鏈霉素

D、鏈霉素+乙胺丁醇

E、利福甲

3、4歲小兒，近1個(gè)月低熱，乏力、易怒且消瘦，體檢：頸部淋巴結(jié)腫大，肺無(wú)啰音，肝肋下1.5cm，結(jié)核菌素試驗(yàn)(++)，胸片：右肺可見(jiàn)啞鈴狀陰影，診斷為

A、支氣管肺炎

B、支氣管淋巴結(jié)核

C、原發(fā)綜合征

D、浸潤(rùn)性肺結(jié)核

E、頸部淋巴結(jié)核+支氣管淋巴結(jié)核

4、1歲男孩，陣發(fā)性痙攣性咳嗽20余日，出生時(shí)接種卡介苗，1:2000 OT試驗(yàn)硬結(jié)直徑20mm，胸片右肺門淋巴結(jié)增大，診斷為

A、百日咳

B、百日咳合并肺炎

C、支氣管淋巴結(jié)核

D、原發(fā)綜合征

E、支原體肺炎

5、女孩，3歲。低熱半個(gè)月，伴消瘦、盜汗、輕咳10余天。胸部X線透視呈“雙極影”，診斷為原發(fā)綜合征。下列哪項(xiàng)表現(xiàn)不符合活動(dòng)性肺結(jié)核指標(biāo)

A、胃液找到抗酸桿菌

B、有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀

C、胸部X線片示滲出性改變

D、結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑≥15mm

E、紅細(xì)胞沉降率增快，而無(wú)其他原因解釋

6、6歲男孩。低熱、盜汗及干咳2個(gè)月入院。體檢：T38℃，消瘦，面色蒼白，兩肺呼吸音清，OT試驗(yàn)(++)，中性粒細(xì)胞稍高，血培養(yǎng)(-)，胸片示肺門淋巴結(jié)腫大，首先考慮的診斷是

A、敗血癥

B、肺不張

C、急性風(fēng)濕熱

D、大葉性肺炎

E、原發(fā)型肺結(jié)核

7、患兒，4歲。發(fā)熱，嘔吐半月，間斷抽搐5天，頸強(qiáng)(+)，克氏征陰性，腦脊液白細(xì)胞480×106/L淋巴：80%。中性20%，糖1.2mmol/L。氯化物95mmol/L，診斷為結(jié)核性腦膜炎，治療應(yīng)選

A、異煙肼+利福平+鏈霉素

B、異煙肼+利福平+強(qiáng)地松

C、異煙肼+利福平+鏈霉素+強(qiáng)地松

D、異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇

E、異煙肼+利福平+鏈霉素+吡嗪酰胺+強(qiáng)的松

8、患兒，15個(gè)月。哭鬧，煩躁半個(gè)月，時(shí)有噴射性嘔吐，體檢：體溫37.8℃，心肺正常，前囟隆起，克氏征陰性，膝腱反射亢進(jìn)，腦脊液：白細(xì)胞250×106/L，中性35%。淋巴65%，糖1.5mmol/L，氯化物93mmol/L，OT試驗(yàn)1：2000陰性。胸部X線兩肺散在點(diǎn)狀陰影，最可能的診斷

A、病毒性肺炎+病毒性腦膜炎

B、病毒性肺炎+化膿性腦膜炎

C、病毒性肺炎+結(jié)核性腦膜炎

D、粟粒性肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎

E、粟粒性肺結(jié)核+化膿性腦膜炎

9、女嬰，1歲。低熱10余日，喜哭易怒，嗜睡，有時(shí)便秘。體檢：前囟膨隆，心肺正常，肝肋下1.5cm，頸軟，克氏征陰性，腹壁反射減弱。腦脊液外觀毛玻璃樣，蛋白(++)，細(xì)胞數(shù)200×106/L，糖2.4mmol/L，氯化物107mmol/L，診斷為

A、結(jié)核性腦膜炎

B、化膿性腦膜炎

C、中毒性腦病

D、新型隱球菌腦膜炎

E、病毒性腦膜炎

10、患兒，2歲。百日咳后持續(xù)發(fā)熱半月余，體溫在38℃左右。易倦納差，消瘦，近1周頭痛，煩躁，時(shí)有嘔吐。體檢：心肺聽(tīng)診無(wú)異常。肝肋下1.0cm，頸強(qiáng)(±);腦脊液：外觀清，蛋白(+)。細(xì)胞數(shù)：80×106/L，糖：2.4mmol/L，氯化物105mmol/L，診斷為

A、百日咳合并腦炎

B、中毒性腦病

C、結(jié)核性腦膜炎

D、病毒性腦膜炎

E、化膿性腦膜炎

11、男性，3歲，診斷全身性粟粒型結(jié)核病，治療一段時(shí)候，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，噴射性嘔吐，根據(jù)病理變化最可能的原因的是

A、損傷腦神經(jīng)

B、腦實(shí)質(zhì)病斑

C、腦積水及室管膜炎

D、栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎

E、脊髓病變

12、患兒，4歲，既往接種卡介苗，做“OT”試驗(yàn)1：2000，以下哪項(xiàng)結(jié)果不是接種卡介苗后的反應(yīng)

A、硬結(jié)直徑多為5～9mm

B、硬結(jié)質(zhì)地較軟

C、硬結(jié)邊緣不整

D、試驗(yàn)陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間較短

E、陽(yáng)性反應(yīng)變化少，無(wú)減弱傾向，持續(xù)終身

13、患兒，4歲。其母系浸潤(rùn)性肺結(jié)核，該患兒近半個(gè)月低熱，咳嗽，疑為結(jié)核病，做OT試驗(yàn)：1:2000，其硬結(jié)直徑為21mm，結(jié)果為

A、“-”

B、“+”

C、“++”

D、“+++”

E、“++++”

14、男孩，7歲。因其父母正患活動(dòng)性肺結(jié)核，故來(lái)體檢，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，做OT試驗(yàn)，其濃度應(yīng)從何開(kāi)始

A、1：100

B、1：200

C、1：1000

D、1：2000

E、1：10000

15、2歲月患兒，持續(xù)發(fā)熱半月余，煩躁、易怒，日漸加重伴嗜睡，抽搐2次，腦脊液檢查結(jié)果：外觀微混，細(xì)胞數(shù)300×109/L，多核22%，單核78%。生化：蛋白92g/L，氯化物95mmol/L，糖3.8mmol/L。根據(jù)病史及腦脊液結(jié)果，最可能的診斷是

A、結(jié)核性腦膜炎

B、化膿性腦膜炎

C、感染中毒性腦病

D、真菌性腦膜炎

E、病毒性腦膜炎

三、A3/A4

1、女孩，5歲。因間斷發(fā)熱伴痙攣性咳嗽20天來(lái)診。體溫38℃，神志清。慢性病容，右眼結(jié)膜充血。內(nèi)眥部有一皰疹，咽部有充血，右頸部可觸及豌豆大小淋巴結(jié)，無(wú)明顯壓痛，心、肺無(wú)異常。肝肋下1.0cm，胸透肺門可見(jiàn)3cm×3cm陰影，外周血白細(xì)胞5.6×109/L，淋巴細(xì)胞0.7。

<1> 、該患兒最佳治療方案

A、紅霉素口服

B、紅霉素+氨芐西林

C、異煙肼+利福平

D、異煙肼+對(duì)氨水楊酸

E、長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+潑尼松

<2> 、對(duì)該患兒的同胞兄弟應(yīng)采取哪項(xiàng)最佳預(yù)防措施

A、呼吸道隔離

B、紅霉素口服7～10天

C、異煙肼口服6個(gè)月

D、定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)

E、盡早接種卡介苗

<3> 、該患兒最大可能的診斷是

A、百日咳合并肺炎感染

B、支原體肺炎

C、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

D、真菌性肺炎

E、肺門淋巴肉瘤

2、患兒，3歲，按時(shí)接種疫苗，診斷原發(fā)綜合征，對(duì)癥治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至有加重的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診。

<1> 、典型X線的表現(xiàn)是

A、淋巴結(jié)腫大

B、大小、密度、分布一致栗粒影

C、大小、密度、分布不一致的栗粒影

D、呈“雙極”病變

E、小葉斑片播散病灶

<2> 、該患者就本病可能加重的原因是除了

A、免疫低下

B、機(jī)體呈高敏狀態(tài)

C、年齡較小

D、治療不規(guī)范

E、第二次感染造成

3、患兒，2歲。低熱，盜汗，乏力半個(gè)月余，頭痛，間斷抽搐5天，體檢精神萎靡，頸強(qiáng)?？耸险麝?yáng)性。胸片正常，OT試驗(yàn)(+++)，腦脊液細(xì)胞數(shù)320×106/L，中性0.4，淋巴0.6，蛋白(+)，診斷為結(jié)核性腦膜炎。

<1> 、該患兒強(qiáng)化治療應(yīng)選擇

A、異煙肼+利福平+鏈霉素+強(qiáng)的松

B、異煙肼+利福平+乙胺丁醇+強(qiáng)的松

C、異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+強(qiáng)的松

D、異煙肼+鏈霉素+吡嗪酰胺+強(qiáng)的松

E、異煙肼+利福平+鏈霉素+吡嗪酰胺+強(qiáng)的松

<2> 、該患兒應(yīng)用強(qiáng)的松的總療程是

A、4～6周

B、4～8周

C、6～8周

D、8～12周

E、12～16周

<3> 、應(yīng)用強(qiáng)的松的目的不是為了

A、抑制炎癥滲出

B、減輕腦水腫

C、降低顱內(nèi)壓

D、防止腦室孔道及顱底部纖維粘連

E、減輕癥狀，縮短病程

4、7歲男孩，低熱2周，伴咳嗽，納差。查體：體溫38.0℃，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，兩肺呼吸音粗，心臟腹部無(wú)異常，血白細(xì)胞7.8×109/L，PPD試驗(yàn)72小時(shí)，皮膚硬結(jié)直徑16mm，胸透：右肺中葉可見(jiàn)密集增深陰影，右肺門有團(tuán)塊狀陰影。

<1> 、該患兒可能的診斷是

A、右中葉肺炎

B、支氣管異物繼發(fā)感染

C、支原體肺炎

D、右肺腫物

E、原發(fā)型肺結(jié)核

<2> 、該患兒首選

A、長(zhǎng)春新堿+潑尼松

B、靜點(diǎn)青霉素后取異物

C、紅霉素靜滴

D、利福平+異煙肼+吡嗪酰胺

E、鏈霉素+PAS

<3> 、為促進(jìn)患兒盡早康復(fù)，以下哪項(xiàng)不可取

A、避免肝功損害，可縮短療程

B、避免接觸各種傳染病

C、注意休息，適當(dāng)戶外活動(dòng)

D、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素

E、避免繼續(xù)與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸

5、小兒初次接觸結(jié)核桿菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與細(xì)胞免疫力的強(qiáng)弱有關(guān)。

<1> 、機(jī)體在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，這兩種反應(yīng)的關(guān)系為

A、先產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，后產(chǎn)生免疫力

B、先產(chǎn)生免疫力，后產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)

C、變態(tài)反應(yīng)弱時(shí)，機(jī)體抵抗力最強(qiáng)

D、變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)時(shí)，抵抗力最弱

E、均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)，是同一個(gè)細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)

<2> 、感染結(jié)核菌后機(jī)體可以獲得免疫力，下列哪沖說(shuō)法是正確的

A、感染結(jié)核桿菌后會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)核

B、感染結(jié)核桿菌后5%的患者可以因免疫力低下而發(fā)病，為原發(fā)性肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的主要類型

C、感染結(jié)核桿菌后5%的患者可于日后因免疫力低下時(shí)才發(fā)病，為繼發(fā)性肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的主要類型

D、感染結(jié)核桿菌后95%可以終身不發(fā)病

E、以上都錯(cuò)誤

四、B1

A.異煙肼

B.利福平

C.乙胺丁醇

D.鏈霉素

E.吡嗪酰胺

<1> 、大劑量可致神經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎

A B C D E

<2> 、副作用為肝損害，關(guān)節(jié)痛

A B C D E

<3> 、副作用為球后視神經(jīng)炎

A B C D E

<4> 、聽(tīng)神經(jīng)損害，嬰兒慎用

A B C D E

答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 B

【答案解析】

淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽。淋巴結(jié)壓迫支氣管使其部分阻塞出現(xiàn)喘鳴。

2、

【正確答案】 D

【答案解析】

壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽：壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴;壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶;壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。

3、

【正確答案】 A

【答案解析】

小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。各個(gè)臟器均可受累，以原發(fā)型肺結(jié)核為常見(jiàn)，年長(zhǎng)兒可見(jiàn)到繼發(fā)性肺結(jié)核。

4、

【正確答案】 D

【答案解析】

結(jié)核性腦膜炎用糖皮質(zhì)激素治療一般使用潑尼松， 每天1～2mg/kg，一個(gè)月后逐漸減量，療程8～12周。

5、

【正確答案】 D

【答案解析】

腦脊液中糖量和氯化物均下降為結(jié)腦的典型改變。

6、

【正確答案】 E

【答案解析】

結(jié)核性腦膜炎的腦脊液查到結(jié)核菌是診斷結(jié)腦可靠的依據(jù)。

7、

【正確答案】 E

【答案解析】

本題選E。

結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：

1.前驅(qū)期(早期)約1～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。

2.腦膜刺激期(中期)約1～2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺(jué)過(guò)敏，逐漸出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙。典型腦膜刺激征多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見(jiàn)為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見(jiàn)結(jié)核節(jié)結(jié)。

3.晚期(昏迷期)約1～2周意識(shí)障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀血癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

8、

【正確答案】 C

【答案解析】

本題選C。

不典型結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主訴。早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓。合并腦結(jié)核球者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識(shí)別。在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫感。

9、

【正確答案】 D

【答案解析】

典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：

1.早期(前驅(qū)期) 約1～2周，表現(xiàn)為小兒性格改變和精神改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

2.中期(腦膜刺激期) 約1～2周。①腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽(yáng)性。典型的腦膜刺激征年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，幼嬰則常表現(xiàn)為前囟隆起緊張;②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐，多呈噴射性嘔吐，尖叫、驚厥或嗜睡，可伴有腦積水征;③腦神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損害最常見(jiàn)的腦神經(jīng)障礙有面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓等。腦實(shí)質(zhì)損害(腦炎)多表現(xiàn)為肢體癱瘓、多動(dòng)、失語(yǔ)、手足徐動(dòng)或震顫等?；純嚎捎懈杏X(jué)過(guò)敏;④煩躁與嗜睡交替出現(xiàn)，以后逐漸進(jìn)入昏睡狀態(tài)。

3.晚期(昏迷期) 約1～3周。上述癥狀進(jìn)一步加重。病兒意識(shí)模糊、半昏迷，繼而進(jìn)入昏迷，頻繁發(fā)作陣攣性或強(qiáng)直性驚厥，角弓反張或去大腦強(qiáng)直，弛張高熱，呼吸不整等明顯的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。常伴有代謝性酸中毒、稀釋性低鈉血癥、腦性失鹽綜合征、低鉀血癥等水、鹽代謝紊亂。

10、

【正確答案】 C

【答案解析】

漿液纖維蛋白滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓腦神經(jīng)引起腦神經(jīng)損害，常見(jiàn)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)障礙臨床表現(xiàn)。在早期主要急性動(dòng)脈炎，病程較長(zhǎng)者，增生性結(jié)核病變較明顯，可栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，嚴(yán)重者可引起腦組織梗死、缺血、軟化而致偏癱。室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室膜炎。如室管膜 或脈絡(luò)叢結(jié)合病變是一側(cè)或雙側(cè)室間孔粘連狹窄，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張。腦底部滲出物機(jī)化、粘連、堵塞使腦脊液循環(huán)受阻可導(dǎo)致腦積水。

11、

【正確答案】 B

【答案解析】

結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，因?yàn)橹亓?、腦底池腔大、腦底血管腎周圍的毛細(xì)血管吸附作用等，是炎癥滲出物易在腦底諸池聚集。滲出物中可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、朗漢斯細(xì)胞及干酪壞死。

12、

【正確答案】 B

【答案解析】

據(jù)國(guó)際防癆聯(lián)合會(huì)對(duì)完成療程者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，12個(gè)月療程保護(hù)率為93%，6個(gè)月為68%，3個(gè)月為32%。但分析所有的研究對(duì)象(包括未完成療程者)，6個(gè)月和12個(gè)月無(wú)明顯差別，因?yàn)榀煶淘介L(zhǎng)堅(jiān)持服藥率越低，因此，提出異煙肼預(yù)防性治療的療程為6～12個(gè)月，但如果考慮服藥依從性、不良反應(yīng)及費(fèi)用-效益等因素，以6個(gè)月療程為宜。所以，最佳答案是B。

13、

【正確答案】 C

【答案解析】

麻疹、百日咳等，常常是小兒結(jié)核病的重要誘發(fā)因素。

14、

【正確答案】 A

【答案解析】

腦脊液改變及其他檢査中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核感染的證據(jù)，其中肺部活動(dòng)性或陳舊性肺結(jié)核的表現(xiàn)是結(jié)核性腦膜炎有力的客觀診斷依據(jù);皮膚粟粒疹和眼底脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)對(duì)診斷有決定性意義;腦脊液中找到結(jié)核桿菌是診斷最可靠的根據(jù)。

二、A2

1、

【正確答案】 D

【答案解析】

藥物預(yù)防性治療的指征

(1)與開(kāi)放性結(jié)核病患者密切接觸者，不論年齡大小，亦不論結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性。

(2)未接種卡介苗，而新近結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的3歲以下嬰幼兒。

(3)未接種卡介苗，結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的小兒。

(4)近期患過(guò)百日咳或麻疹等傳染病的小兒，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者。

(5)需長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒。

藥物預(yù)防性治療的方法INH每日10mg/kg(≤300mg/d)，療程6～9個(gè)月;或INH每日10mg/kg(≤300mg/d)聯(lián)合RFP每日10mg/kg(≤300mg/d)，療程3個(gè)月。

2、

【正確答案】 B

【答案解析】

本題主要考察無(wú)癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核的治療：

(一)無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。

(二)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或鏈霉素應(yīng)用2～3個(gè)月后以異煙肼、利福平或乙胺丁醇維持。異煙肼療程12～18個(gè)月，利福平或乙胺丁醇療程6～12個(gè)月。所以本題考慮選B。要是強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者表示體內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核。

3、

【正確答案】 C

【答案解析】

考慮為C。近1個(gè)月低熱。乏力、易怒且消瘦，右肺可見(jiàn)啞鈴狀陰影，提示為原發(fā)綜合征。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

4、

【正確答案】 C

【答案解析】

支氣管淋巴結(jié)核，當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫支氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽————這是該疾病的典型特點(diǎn)。

5、

【正確答案】 A

【答案解析】

活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷指標(biāo)有臨床癥狀、胸部CT檢查、X線檢查、支氣管鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(紅細(xì)胞沉降率增快，而無(wú)其他原因解釋)及結(jié)核菌素試驗(yàn)。

6、

【正確答案】 E

【答案解析】

盜汗、低熱、干咳、OT試驗(yàn)(++)為肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，并且原發(fā)綜合征是“雙極”病變，一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。

7、

【正確答案】 E

【答案解析】

結(jié)核性腦膜炎腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用;能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征;能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好?？蛇x用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服一個(gè)月后逐漸減量，療程8～12周。 A項(xiàng)中沒(méi)有腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，所以應(yīng)該選E。

8、

【正確答案】 D

【答案解析】

粟粒性肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)：

起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱，呈稽留熱或馳張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒顫、食欲不振，咳嗽、面色蒼白，氣促等。嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，時(shí)有噴射性嘔吐，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見(jiàn)為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見(jiàn)結(jié)核節(jié)結(jié)。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。綜上所述即可診斷為粟粒性肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎

9、

【正確答案】 A

【答案解析】

壓力

(kPa)常規(guī)分析生化分析其他

外觀Pandy試驗(yàn)白細(xì)胞

(×106/L)蛋白

(g/L)糖

(mmol/L)氯化物

(mmol/L)

正常0.69-1.96

新生兒0.29-0.78清亮透明-----0-1O

嬰兒

0-200.2-O.4

新生兒

0.2-l.22.8-4.5

嬰兒3.9-5.0117-127

嬰兒110-122

化膿性腦膜炎不同程度增高米湯樣混濁+～+++數(shù)百-數(shù)千，多核為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低涂片Gram染色和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

結(jié)核性腦膜炎不同程度增高微渾，毛玻璃樣+～+++數(shù)十-數(shù)百，淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌

病毒性腦膜炎不同程度增高清亮，個(gè)別微濁-～+正常-數(shù)百，淋巴為主正?；蜉p度增高正常正常特異性抗體陽(yáng)性，病毒培養(yǎng)可陽(yáng)性

隱球菌性腦膜炎高或很高微渾，毛玻璃樣+～+++數(shù)十-數(shù)百，淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低涂片墨汁染色和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

10、

【正確答案】 C

【答案解析】

壓力

(kPa)常規(guī)分析生化分析其他

外觀Pandy試驗(yàn)白細(xì)胞

(106/L)蛋白

(g/L)糖

(mmol/L)氯化物

(mmol/L)

正常0.69～1.96

新生兒0.29～0.78清亮透明-0～1O

嬰兒0～200.2～O.4

新生兒

0.2～1.22.8～4.5

嬰兒3.9～5.0117～127

嬰兒110～122

化膿性腦膜炎不同程度增高米湯樣混濁+～+++數(shù)百～數(shù)千，多核為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低涂片Gram染色和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

結(jié)核性腦膜炎不同程度增高微渾，毛玻璃樣+～+++數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌

病毒性腦膜炎不同程度增高清亮，個(gè)別微濁～+正常～數(shù)百，淋巴為主正?；蜉p度增高正常正常特異性抗體陽(yáng)性，病毒培養(yǎng)可陽(yáng)性

隱球菌性腦膜炎高或很高微渾，毛玻璃樣+～+++數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低涂片墨汁染色和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

11、

【正確答案】 C

【答案解析】

室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室膜炎。如室管膜 或脈絡(luò)叢結(jié)合病變是一側(cè)或雙側(cè)室間孔粘連狹窄，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張。腦底部滲出物機(jī)化、粘連、堵塞使腦脊液循環(huán)受阻可導(dǎo)致腦積水。腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

12、

【正確答案】 E

【答案解析】

本題選E。

卡介苗接種后，硬結(jié)直徑多為5～9mm;硬結(jié)顏色淺紅;硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整;陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2～3天即消失;陽(yáng)性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般于3～5年內(nèi)逐漸消失。

自然感染后，硬結(jié)直徑多為10～20mm;硬結(jié)顏色深紅;硬結(jié)質(zhì)地較硬，邊緣清楚;陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)7～10天以上;陽(yáng)性反應(yīng)的變化是短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無(wú)減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身。

13、

【正確答案】 D

【答案解析】

OT試驗(yàn)結(jié)果的判定

(1)“+”：紅暈及硬結(jié)，直徑5～9mm。

(2)“++”：紅暈及硬結(jié)，直徑10～19mm。

(3)“+++”：紅暈及硬結(jié)，直徑≥20mm。

(4)“++++”：除紅暈及硬腫外，還有皰疹或壞死或發(fā)熱等全身癥狀。

14、

【正確答案】 D

【答案解析】

常用結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)，一般用1:2000稀釋液0.1mlPPD(每0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位)注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交接處皮內(nèi)，使之形成直徑6～10mm皮丘，48～72小時(shí)觀測(cè)結(jié)果，以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，取橫徑、縱徑者的平均直徑判斷反映其強(qiáng)度。

15、

【正確答案】 A

【答案解析】

感染中毒性腦病及病毒性腦膜炎腦脊液檢查無(wú)明顯異常，可排除;化膿性腦膜炎一般腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白明顯增高，糖和氯化物降低;該患兒有結(jié)核中毒癥狀，且病初有性格改變，腦脊液細(xì)胞以單核為主，符合結(jié)核性腦膜炎的變化，故選擇A。

三、A3/A4

1、

<1>、

【正確答案】 C

【答案解析】

本題主要考察無(wú)癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核的治療：無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核①殺死病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。

<2>、

【正確答案】 C

【答案解析】

藥物預(yù)防性治療的指征

(1)與開(kāi)放性結(jié)核病患者密切接觸者，不論年齡大小，亦不論結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性。

(2)未接種卡介苗，而新近結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的3歲以下嬰幼兒。

(3)未接種卡介苗，結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的小兒。

(4)近期患過(guò)百日咳或麻疹等傳染病的小兒，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者。

(5)需長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒。預(yù)防性化學(xué)治療，主要應(yīng)用于受結(jié)合分支桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者，密切接觸史者等高危人群，常用異煙肼300mg/d，頓服6-9個(gè)月。

<3>、

【正確答案】 C

【答案解析】

原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入機(jī)體后在肺部發(fā)生的原發(fā)感染，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。若肺部原發(fā)病灶和局部腫大淋巴結(jié)同時(shí)存在時(shí)，稱為原發(fā)綜合征。以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主的病變，稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。頸部淋巴結(jié)腫大一般不會(huì)見(jiàn)于感染，所以，百日咳及肺炎都可以排除，而肺門淋巴肉瘤多有貧血，病程進(jìn)展快，淋巴結(jié)多見(jiàn)于周身腫大

所以，本題選C。

2、

<1>、

【正確答案】 D

【答案解析】

典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受累者。

<2>、

【正確答案】 E

【答案解析】

原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受累者。

3、

<1>、

【正確答案】 E

【答案解析】

強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH ，RFP, PZA及SM。此階段為3～4個(gè)月，其中INH每日15～25mg/kg。開(kāi)始治療1～2周內(nèi)INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

<2>、

【正確答案】 D

【答案解析】

小兒結(jié)核性腦膜炎時(shí)糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓，可減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀，有利于腦脊液循環(huán)，并可減少粘連，從而減輕或防止腦積水的發(fā)生。是抗結(jié)核藥物有效的輔助療法。

早期使用效果好。一般使用潑尼松，每日1～2mg/kg(<45mg/d)，1個(gè)月后逐漸減量，療程8～12周。

<3>、

【正確答案】 E

【答案解析】

在足量抗結(jié)核藥物應(yīng)用的同時(shí)，適當(dāng)加用激素能減輕中毒癥狀 ，抑制炎癥滲出降低顱內(nèi)壓 ，減少粘連防治腦積水發(fā)生。

4、

<1>、

【正確答案】 E

【答案解析】

患兒有低熱病史，頸部淋巴結(jié)腫大，并且PPD陽(yáng)性，肺門有團(tuán)塊陰影，首先考慮是原發(fā)性肺結(jié)核。支原體是以刺激性咳嗽為主，可以排除肺炎和感染是會(huì)出現(xiàn)高熱等。

<2>、

【正確答案】 D

【答案解析】

活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，2～3個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

<3>、

【正確答案】 A

【答案解析】

化學(xué)治療的原則是：早期治療、聯(lián)合用藥、劑量適宜、規(guī)律用藥、堅(jiān)持全程，其治療過(guò)程可分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期。要是出現(xiàn)副作用，應(yīng)該加用一些護(hù)肝藥物，或者可以調(diào)整藥物，但是不能縮短療程。

5、

<1>、

【正確答案】 E

【答案解析】

結(jié)核病的免疫特點(diǎn)：結(jié)核桿菌可刺激機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫(即細(xì)胞介導(dǎo)免疫，CMI)，它是機(jī)體抵抗結(jié)核桿菌感染的主要防御機(jī)制。因菌量、毒力和巨噬細(xì)胞非特異性殺菌能力不同，被吞噬的結(jié)核菌命運(yùn)各異。菌量少、毒力低的結(jié)核桿菌被巨噬細(xì)胞的非特異性殺菌活力所殺滅，不留任何痕跡或感染證據(jù)。然而，如果細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)存活和復(fù)制，則使之?dāng)U散至鄰近非激活的肺泡巨噬細(xì)胞并形成早期感染灶，其中結(jié)核桿菌和巨噬細(xì)胞處于共生狀態(tài)。經(jīng)過(guò)2～4周，產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)即遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。

結(jié)核病的免疫過(guò)程只有當(dāng)T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能都正常時(shí)，感染的結(jié)核菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機(jī)體抵抗力，而有利于結(jié)核感染的擴(kuò)散。

<2>、

【正確答案】 C

【答案解析】

感染結(jié)核桿菌后機(jī)體可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病;5%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，是為原發(fā)性肺結(jié)核。另5%僅于日后機(jī)體免疫力降低時(shí)才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的主要類型。

四、B

1、

<1>、

【正確答案】 A

【答案解析】

表一：常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)

異煙肼H，INH0.3

0.6～0.8DNA合成與劑量有關(guān)，

周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害

利福平R，RFP0.45～0.6

0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)

鏈霉素S，SM0.75～1.0

0.75～1.0蛋白合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害

吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.0

2～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛

乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0

1.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎

對(duì)氨基水楊酸鈉P，PAS8～12

10～12中間代謝胃腸道不適，過(guò)敏反應(yīng)、肝功能損害

丙硫異煙胺1321Th0.5～0.75

0.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害

卡那霉素K，KM0.75～1.0

0.75～1.0蛋白合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害

卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.0

0.75～1.0蛋白合成聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害

<2>、

【正確答案】 E

<3>、

【正確答案】 C

<4>、

【正確答案】 D

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