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疑為感染性心內(nèi)膜炎患者的經(jīng)食管超聲檢查
經(jīng)胸M型心臟超聲(TransthoracicMmodeechocardiography，TTE)在1973年首先用于檢出與心內(nèi)膜炎有關(guān)的心臟贅生物。隨后又出現(xiàn)了經(jīng)胸二維心臟超聲檢查檢出心臟贅生物的文獻(xiàn)報(bào)道。自此，有關(guān)IDTTE輔助診斷心內(nèi)膜炎方面的文章越來越多，報(bào)道IDTTE檢出心臟贅生物的敏感性是60-70%。
經(jīng)食管心臟超聲檢查(Transesophagealechocardiography，TEE)于十九世紀(jì)八十年代晚期問世，在評價(jià)疑為心內(nèi)膜炎的患者時(shí)具有非常重要的作用。TEE與TTE相比，前者在檢出贅生物膿腫和瓣膜穿孔方面敏感性更高。因?yàn)門EE比TTE的費(fèi)用高，現(xiàn)在已開展了許多對照研究，以進(jìn)一步確定在篩選疑為感染性心內(nèi)膜炎患者時(shí)，應(yīng)首先選用哪種檢查。
(一)證據(jù)
TEE的敏感性高于TTE，這已經(jīng)被許多研究所證實(shí)。但并不能說明對疑為感染性心內(nèi)膜炎的患者，哪種檢查費(fèi)用效益比最低，是最合適的檢查。
TTE檢出心臟內(nèi)贅生物的總敏感性是60-75%，而TEE的總敏感性是95%或更高，當(dāng)然隨著贅生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。
一項(xiàng)研究顯示，無論對于自體瓣膜性或人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者，TEE檢出膿腫的敏感性為87%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于TTE的28%。因?yàn)槿斯ぐ昴ば孕膬?nèi)膜炎患者比自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者更易患瓣周膿腫，故目前公認(rèn)，TEE應(yīng)作為疑有人工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者的檢查手段。在臨床上長時(shí)間感染的和已足量使用抗生素但效果不佳的自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)選擇TEE檢查。
然而現(xiàn)在還不明確初步懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者是否需行TEE檢查。在一項(xiàng)回顧性分析中，有180例疑有感染性心內(nèi)膜炎的患者同時(shí)進(jìn)行了TTE和TEE兩項(xiàng)檢查。有46(25%)例TTE檢查心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清。其余的134例患者中，41例TTE陽性，46例TTE陰性，47例TTE顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常但不夠感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有的TTE陽性患者，TEE也均為陽性，而TTE陰性患者中只有2例TEE為陽性。TTE與TEE相比，敏感性是100%，特異性為96%.TEE的主要價(jià)值在于診斷TTE檢查顯像欠佳和TTE檢查發(fā)現(xiàn)有心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常但不能診斷感染性心內(nèi)膜炎的患者。在后一種情況中，有9例(40%)患者經(jīng)TEE檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)有贅生物或膿腫。這項(xiàng)研究的結(jié)論是，懷疑為自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)首先選擇TTE檢查，如果TTE的結(jié)果非常明確，無需作TEE檢查，因?yàn)門EE不能提高這類病人診斷準(zhǔn)確性。如果TTE檢查對心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清楚或發(fā)現(xiàn)心內(nèi)異常但不能診斷感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，則應(yīng)常規(guī)選擇TEE檢查。
另一項(xiàng)研究分析了兩種檢查對病人罹患感染性心內(nèi)膜炎可能性分層的價(jià)值。在該研究中，105例疑有感染性心內(nèi)膜炎的患者同時(shí)作了TTE和TEE兩項(xiàng)檢查。分別根據(jù)臨床表現(xiàn)和心臟超聲檢查將病人分為高度、中度和低度懷疑感染性心內(nèi)膜炎組。大多數(shù)根據(jù)臨床劃分的低度懷疑組患者，心臟超聲檢查也提示感染性心內(nèi)膜炎的可能性很小，TTE為82%，TEE為85%。絕大多數(shù)(12/14)在臨床上中度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，心臟超聲高度或低度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。大部分臨床上高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者(15/24TTE;12/24TEE)，被歸入心臟超聲低度懷疑組。作者的結(jié)論是，根據(jù)臨床判斷患感染性心內(nèi)膜炎可能性很小的患者，不需要做心臟超聲檢查。臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者則應(yīng)首選TTE檢查以明確。更換了人工瓣膜的患者，TTE檢查影像欠佳或TTE中度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者需進(jìn)一步作TEE檢查。
結(jié)論推薦級別
對于有發(fā)熱和心臟雜音的患者，心臟超聲檢查不應(yīng)作為一種排除心內(nèi)膜炎的常規(guī)檢查。(除非有其它提示感染性心內(nèi)膜炎的證據(jù)，否則心臟超聲檢查沒有良好的的費(fèi)用效益比)
對所有疑為感染性心內(nèi)膜炎的自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者，TTE首選。
臨床上中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，但TTE顯像不清，應(yīng)考慮作TEE檢查。
臨床上中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常卻不夠感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作TEE檢查。
臨床上高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查結(jié)果陰性或發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常卻不能確診感染性心內(nèi)膜炎者應(yīng)行TEE檢查。
如果TTE檢查明顯陽性，不需行TEE檢查。
疑有人工瓣膜性心內(nèi)膜炎者應(yīng)行TEE檢查。(TEE更易于檢出膿腫)
確定感染性心內(nèi)膜炎的診斷
(一)背景
只有外科手術(shù)或尸檢才能直接發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物，是“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然心臟超聲檢查的檢查結(jié)果是感染性心內(nèi)膜炎的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但心臟超聲結(jié)果可出現(xiàn)假陽性和假陰性，因此不是絕對的標(biāo)準(zhǔn)。同樣，血培養(yǎng)作為診斷感染性心內(nèi)膜炎的另一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，也有類似的情況。
(二)證據(jù)
VonReyn等在1981年提出了一套感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)可將患者分為確定診斷、可能診斷、可疑診斷和排除診斷，但當(dāng)時(shí)心臟超聲還沒有廣泛應(yīng)用。1994年，Durack等制定了一套新的感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與VonReyn的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，該標(biāo)準(zhǔn)不但包括了心臟超聲檢查的結(jié)果，而且還引入了主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)的概念。此后許多研究，在經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)(外科手術(shù)或尸檢的病理結(jié)果)確診的感染性心內(nèi)膜炎患者中，對這兩套診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較。均表明Duke標(biāo)準(zhǔn)較VonReyn標(biāo)準(zhǔn)的敏感性高(33-74%)。人們普遍認(rèn)為心臟超聲的引入是導(dǎo)致Duke標(biāo)準(zhǔn)的敏感性高于VonRey標(biāo)準(zhǔn)的主要因素，但Duke標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)合超聲資料的VonReyn校正標(biāo)準(zhǔn)相比，duke標(biāo)準(zhǔn)敏感性仍較高。一般來講，敏感性增加，特異性往往下降。但是已完成的兩項(xiàng)研究表明，Duke標(biāo)準(zhǔn)的特異性很好。在感染性心內(nèi)膜炎流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究中，這兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于確定病例的入選。
確定的感染性心內(nèi)膜炎病理標(biāo)準(zhǔn)：1.培養(yǎng)或組織學(xué)檢查心內(nèi)的贅生物、脫落的贅生物或心內(nèi)膿腫的標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)病原微生物或2.病理損害，經(jīng)組織學(xué)檢查確定為活動性內(nèi)膜炎所致的心內(nèi)贅生物或心內(nèi)膿腫臨床標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)或5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)
感染性心內(nèi)膜炎的可疑診斷患者的臨床資料不足以明確感染性心內(nèi)膜炎診斷，也不足以排除感染性心內(nèi)膜炎診斷排除診斷：患者已明確診斷為其它疾病(臨床表現(xiàn)與感染性心內(nèi)膜炎相似)或經(jīng)4天或更短時(shí)間的抗生素治療，心內(nèi)膜炎癥狀完全消失或經(jīng)4天或更短時(shí)間抗生素治療后，外科手術(shù)或尸檢中沒發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)
主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性在兩次血培養(yǎng)中均分離出可致感染性心內(nèi)膜炎的典型的微生物，如草綠色鏈球菌、Boris鏈球菌、HACEK族細(xì)菌或社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌或腸球菌(在缺乏明確病灶時(shí))或持續(xù)血培養(yǎng)陽性的定義為：(1)間隔12小時(shí)以上的多次血培養(yǎng)陽性或(2)間隔至少1小時(shí)的3次血培養(yǎng)全部陽性或4次及4次以上培養(yǎng)中大部分陽性。心內(nèi)膜受累的證據(jù)心臟超聲檢查異常(1)在瓣膜、瓣環(huán)或返流血液沖擊的部位或移植的瓣膜上發(fā)現(xiàn)振動的塊狀物，不能用其它的解剖常識解釋(2)膿腫(3)部分人工瓣膜出現(xiàn)斷裂。新出現(xiàn)的瓣膜返流(以前存在的雜音強(qiáng)度改變或加重)。
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