膽管結石:
(一)病因
膽管結石根據(jù)病因不同,分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結石。在膽管內形成的結石,稱為原發(fā)性膽管結石,其形成與肝內感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關系,以膽色素結石或混合性結石為主。膽管內結石來自于膽囊者,稱為繼發(fā)性膽管結石,以膽固醇結石多見。
(二)臨床表現(xiàn)
病人常伴非特異性消化道癥狀,如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀:急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸,成為Charcot三聯(lián)癥。
1.腹痛 位于劍突下或右上腹部,呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛?;虺掷m(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射,伴有惡心、嘔吐。主要系結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部,刺激膽管平滑肌,引起0ddi括約肌痙攣所致。
2.寒戰(zhàn)、高熱 于劇烈腹痛后,出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達39~40℃,呈弛張熱。為梗阻膽管繼發(fā)感染后,膿性膽汁和細菌逆流,并隨肝靜脈擴散所致。
3.黃疸 結石堵塞膽管后,膽紅素逆流入血,病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結石是否松動有關,故臨床上,黃疸多呈間歇性和波動性變化。
4.單純性肝內膽管結石可無癥狀或有肝區(qū)和患側胸背部持續(xù)性脹痛,合并感染時除有Charcot三聯(lián)癥外,還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺;感染反復發(fā)作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等,甚至并發(fā)肝膽管癌。
(三)輔助檢查
1.實驗室檢查 合并感染時,白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高;肝細胞損害時,血清轉氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高,尿膽原降低或消失,糞中尿膽原減少。
2.影像學檢查 B超檢查可顯示膽管內有結石影,近段擴張。
3.其他檢查 必要時可行PTC經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、ERCP內鏡逆行膽管造影檢查,了解結石的部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。
(四)治療原則
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