護(hù)士資格考試循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)精講
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第九節(jié) 心肌疾病病人的護(hù)理
一、定義
1、心肌病是指除心臟瓣膜病、冠心、高心、肺心和先心等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)并伴有心肌功能障礙的一組心肌疾病。
2、心肌病分類(lèi)：根據(jù)病生、病因?qū)W和發(fā)病因素把心肌病分為四種病態(tài)：
1)擴(kuò)張型～(dcm)：左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮障礙。
2)肥厚型～(hcm)：左心室或雙心室肥厚，通常伴有非對(duì)稱(chēng)性中隔肥厚。
3)限制型～(rcm)：收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減少。
4)致心律失常型右室心肌病(arvd/c)：右心室進(jìn)行性纖維脂肪變。
一、擴(kuò)張型心肌病
主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，(特別是左心室擴(kuò)大)室壁變薄，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心衰，過(guò)去稱(chēng)充血性心肌病，常合并心律失常，病死率較高，男>女(2.5:1)。
[病因]不清，除特發(fā)性，家族遺傳性外，近年認(rèn)為病毒感染是其重要原因。
[病理]心肌損害為非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性，出現(xiàn)不同程度的纖維化，以心腔擴(kuò)張為主，室壁變薄，纖維瘢痕形成，常伴附壁血栓。
[臨床表現(xiàn)]
起病緩慢，多在臨床癥狀明顯時(shí)才就診，如出現(xiàn)充血性心衰的癥狀和體征時(shí)才就診。被診斷。常合并各種心律失常，如室早、房早、房顫，晚期常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死，部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞。
主要體征為心臟擴(kuò)大，75%可聽(tīng)到奔馬律。
[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]
x線(xiàn)檢查：心影明顯增大，心胸比>0.5，肺淤血
心電圖：房顫、傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。
超聲心動(dòng)：早期可有心腔輕度擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大顯著，后期各心腔均擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示心肌收縮力下降，以致二尖瓣、三尖瓣出現(xiàn)反流。
心臟放射性核素檢查：核素心肌顯影表現(xiàn)為局灶性、散在性放射性減低。
[治療要點(diǎn)] 因病因末明，尚無(wú)特殊治療方法。
主要是對(duì)癥治療:(1)：充血性心力衰竭
(2)預(yù)防栓塞：
(3)改善心肌代謝：
(4)預(yù)防猝死：
二、肥厚型心肌病
hcm是以心肌非對(duì)稱(chēng)性肥厚，心室腔變小為特征(向心性肥厚)，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。
根據(jù)左心室流 梗阻性肥厚型心肌病
出道有無(wú)梗阻分 非梗阻性肥厚型心肌病
[病因] 本病常有明顯家族史(約占1/3),目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病。
[病理] 主要改變?cè)谛募?，尤其是左心室形態(tài)學(xué)改變，其特征為不均等的心室間隔增厚，亦有心肌均勻肥厚(或)心尖部肥厚的類(lèi)型。
[臨床表現(xiàn)]
部分患者可無(wú)自覺(jué)癥狀，因猝死或在體檢中才被發(fā)現(xiàn)。
梗阻性因心輸出量下降而出現(xiàn)重要臟器血供不足的表現(xiàn)，如勞累性呼吸困難、心悸、胸痛、乏力、頭暈、暈厥，甚至猝死。突然站立、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用硝酸甘油等使回心血量下降，加重左室流出道梗阻，上述癥狀加重，部分病人因肥厚心肌耗o2量上升致心絞痛，但硝酸甘油或休息多不能緩解。
體征：能聽(tīng)到第四心音，流出道有梗阻的患者可在胸骨左緣第3-4肋間聽(tīng)到較為粗糙的噴射性收縮期雜音，心尖部也可聽(tīng)到收縮期雜音。
[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]
1、x線(xiàn)：心影增大多不明顯。
2、ecg：最常見(jiàn)為左心室肥大伴勞損(st-t改變)，病理性q波出現(xiàn)為本病的一個(gè)特征。
3、超聲心動(dòng)圖：對(duì)本病的診斷有重要意義，可顯示室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚。
4、其他：左心室造影、左心導(dǎo)管術(shù)及心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)確診有重要價(jià)值。
[治療要點(diǎn)]
原則：弛緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過(guò)速及維持正常竇性心律，減輕左室流出道狹窄和控制室性心律失常。
避免激烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，突然起立、屏氣等誘因，減少猝死發(fā)生;避免使用增強(qiáng)心肌收縮力藥物(洋地黃)、硝酸酯類(lèi)藥物。
目前生張應(yīng)用受體及鈣通道阻滯劑治療，負(fù)性肌力、負(fù)性頻率，增加心室充盈，減輕流出道梗阻，增加心輸出量，并可治療室上速。
[護(hù)理措施]
1、疼痛護(hù)理：停止活動(dòng)、休息;吸氧(2-4l/min);予β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑;梗阻性肥厚型心肌病病人禁用硝酸酯類(lèi)藥物。
2、心力衰竭護(hù)理
3、心律失常護(hù)理
4、暈厥護(hù)理
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