護士資格考試損傷、中毒病人知識點精講
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二、四肢骨折病人的護理
(一)肱骨干骨折
肱骨干骨折是發(fā)生在肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折。常見于青年和中年人。
1.病因
由直接或間接暴力引起。直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中段導致橫形或粉碎形骨折。間接暴力常由于手掌或肘部著地，暴力上傳，加之身體傾倒產(chǎn)生的剪式應力，導致肢骨中下1/3段斜形或螺旋形骨折。
2.臨床表現(xiàn)
傷側(cè)上臂疼痛、腫脹、畸形、皮下瘀斑及功能障礙。體檢有假關(guān)節(jié)活動、骨擦感、患肢短縮等。主要并發(fā)癥是橈神經(jīng)損傷和肱動脈損傷。合并橈神經(jīng)損傷時可出現(xiàn)垂腕、
各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙;手背橈側(cè)皮膚感覺減弱或消失等表現(xiàn)。
3.治療原則與護理 一般采取手法復位，復位后可用石膏或小夾板固定。切開復位后用
加壓鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘作內(nèi)固定。術(shù)后指導病人進行患肢的主動運動，包括手指、掌和腕關(guān)節(jié)活動，以減輕水腫，促進靜脈回流;傷后2～3周，開始肩、肘關(guān)節(jié)的主動運動，防肩關(guān)節(jié)僵硬或萎縮。
(二) 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是發(fā)生在肱骨干與肱骨髁交界處的骨折。多見于5～12歲兒童，占小兒肘部骨折的30%～40%。
1.病因與分類 根據(jù)暴力來源和移位方向，可分伸直型和屈曲型骨折。
(1)伸直型較常見。多因間接暴力引起，如跌倒時肘關(guān)節(jié)呈半屈狀、手掌著地，地面的反作用力經(jīng)前臂傳到肢骨下端，導致髁上部伸直型骨折。骨折近側(cè)端常損傷肱前肌，壓迫或損傷正中神經(jīng)和肱動脈，造成前臂缺血性肌攣縮。骨折遠側(cè)端向側(cè)方移位可挫傷橈神經(jīng)或尺神經(jīng)。
(2)屈曲型少見。跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后部著地，外力自下而上，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨下端，導致髁上部屈曲型骨折。很少合并血管和神經(jīng)損傷。
2.臨床表現(xiàn)
肘關(guān)節(jié)明顯腫脹、壓痛，功能障礙;有時可出現(xiàn)皮下淤血或皮膚水皰。伸直型骨折時，鷹嘴與遠側(cè)骨折端向后方突出，近側(cè)骨折端向前移，外形如肘關(guān)節(jié)脫位，但保持正常的肘后三角，可有骨擦音、反?；顒拥?可伴有正中、橈、尺神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為手的感覺、運動功能障礙。肱動脈挫傷或受壓者因發(fā)生血管痙攣可致前臂缺血，出現(xiàn)劇痛、手部皮膚蒼白、發(fā)涼、
麻木，被動伸指疼痛，橈動脈搏動減弱或消失等表現(xiàn)。
3.治療原則與護理
肘部腫脹較輕、橈動脈搏動正常者，可行手法復位和后側(cè)石膏托固定。伸直型骨折復位后固定肘關(guān)節(jié)于60?～90?。屈曲或半屈位。對受傷后時間較長、肘部腫脹嚴重并有水皰形成，但末梢血運良好者，可行尺骨鷹嘴牽引，牽引重量1～2kg;待3～5天后腫脹消退，即可進行手法復位。手法復位失敗者應行手術(shù)復位內(nèi)固定術(shù)。傷后第1周，患側(cè)肢體避免活動，1周后逐漸開始握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸及肩關(guān)節(jié)活動;4～5周后在去除外固定后，進行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。
試題分析
患者男性，25歲，外傷后出現(xiàn)肘部關(guān)節(jié)腫脹，可以幫助鑒別肱骨髁上骨折和肘關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)是
a.手臂功能障礙
b.肘部劇烈疼痛
c.是否觸摸到尺骨鷹嘴
d.肘后三角關(guān)系失常
e.跌倒后因手掌撐地而受傷
伸直型骨折時，鷹嘴與遠側(cè)骨折端向后方突出，近側(cè)骨折端向前移，外形如肘關(guān)節(jié)脫位(肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成的關(guān)節(jié)發(fā)生移位，以肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動障礙、關(guān)節(jié)外觀畸形等為主要表現(xiàn)的疾病。)，但保持正常的肘后三角，
(三)橈骨遠端伸直
試題分析
患者男性，25歲，外傷后出現(xiàn)肘部關(guān)節(jié)腫脹，可以幫助鑒別肱骨髁上骨折和肘關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)是
f.手臂功能障礙
g.肘部劇烈疼痛
h.是否觸摸到尺骨鷹嘴
i.肘后三角關(guān)系失常
j.跌倒后因手掌撐地而受傷
伸直型骨折時，鷹嘴與遠側(cè)骨折端向后方突出，近側(cè)骨折端向前移，外形如肘關(guān)節(jié)脫位(肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成的關(guān)節(jié)發(fā)生移位，以肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動障礙、關(guān)節(jié)外觀畸形等為主要表現(xiàn)的疾病。)，但保持正常的肘后三角，
(四)股骨頸骨折
股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，以女性為多。常出現(xiàn)骨折不愈合(約15%)和股骨頭缺血性壞死(20%～30%)。
1.病因和分類
老年人特別是女性，由于骨質(zhì)疏松使股骨頸脆弱，在平地滑倒、床上跌下、下肢突然扭轉(zhuǎn)甚至無明顯外傷的情況下就可發(fā)生骨折。青壯年股骨頸骨折一般由于嚴重損傷，如車禍或高處墜落等所致。
(1)按骨折線部位分類可分成:①頭下骨折;②經(jīng)頸骨折;③基底骨折。
頭下骨折和經(jīng)頸骨折屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，由于股骨頭的血液循環(huán)大部分中斷，因而骨折不易愈合和易造成股骨頭缺血壞死?；坠钦塾捎趦晒钦鄱蔚难貉h(huán)良好而較易愈合。
(2)按骨折線角度(x線片表現(xiàn))分類:①內(nèi)收骨折:遠端骨折線與兩髂嵴連線的延長線所形成的角度(pauwels角)大于50°
，屬于不穩(wěn)定骨折。②外展骨折: pauwels角小于30°，屬于穩(wěn)定骨折。
(3)按骨折移位程度分類:①不完全骨折:骨的完整性僅部分中斷，股骨頸的一部分出現(xiàn)裂紋;②完全骨折:骨折線貫穿股骨頸，骨結(jié)構(gòu)完全破壞。完全骨折又可分成:①無移位的完全骨折;②部分移位的完全骨折;③完全移位的完全骨折
2.臨床表現(xiàn)
老年人跌倒后髖部疼痛，移動患肢時疼痛更明顯，不敢站立或行走;患肢有肌短縮，呈45～60外旋畸形;髖部有壓痛，叩擊足跟部或大粗隆時髖部疼痛，大轉(zhuǎn)子明顯突出。
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