二、急性梗阻性化膿性膽管炎
急性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎，是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細(xì)菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。
(一)病因
急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸埃希菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見。
(二)臨床表現(xiàn)
大多數(shù)病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發(fā)劍突下或上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情常發(fā)展迅猛，有時(shí)在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)全身發(fā)紺、低血壓休克，并發(fā)急性呼吸衰竭和急性腎衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。對本病的診斷，主要是在Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥(Reynolds五聯(lián)癥)即可診斷。
1.癥狀
(1)腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。
(2)寒戰(zhàn)、高熱：體溫持續(xù)升高。
(3)胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐。
2.體征
(1)腹部壓痛或腹膜刺激征：疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。劍突下及右上腹有不同程度和不同范圍的壓痛和腹膜刺激癥狀，可有肝腫大和肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。
(2)黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度和是否并發(fā)感染等因素。
(3)神志改變：主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。
(4)休克表現(xiàn)：體溫可高達(dá)39～40℃或者更高，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下淤血或全身發(fā)紺，以及表現(xiàn)為躁動、譫妄等。
(三)輔助檢查
1.血常規(guī) 示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可超過20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒;血小板計(jì)數(shù)降低;凝血酶原時(shí)間延長。
2.影像學(xué)檢查B超檢查可顯示：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。
3.其他檢查PTC和ERCP檢查有助于明確梗阻部位、原因和程度。
(四)治療原則
治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。手術(shù)是以切開減壓并引流膽管、挽救生命為主要目的，故手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，但也要盡可能地仔細(xì)探查膽管，力爭解除梗阻因素。
1.非手術(shù)治療 既是治療手段，又是手術(shù)前準(zhǔn)備。在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，主要措施包括：
(1)禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛。
(2)抗休克治療：補(bǔ)液、擴(kuò)容，恢復(fù)有效循環(huán)血量。
(3)抗感染治療：聯(lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜、并對肝、腎毒性小的抗菌藥物。
(4)其他：吸氧、降溫、支持治療等。
(5)引流
2.手術(shù)治療 主要目的是解除梗阻、膽道減壓、挽救病人生命。
(五)護(hù)理問題
1.體液不足 與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)
2.體溫過高 與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)
3.低效性呼吸型態(tài) 與感染中毒有關(guān)
4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與膽道疾病致長時(shí)間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)
5.潛在并發(fā)癥 膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭
(六)護(hù)理措施
1.維持體液平衡
(1)加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的生命體征和循環(huán)功能。如脈搏、血壓、CVP、胃腸減壓及每小時(shí)尿量等;及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。
(2)補(bǔ)液擴(kuò)容
(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
2.降低體溫 可采用物理降溫、藥物降溫和控制感染。
3.維持有效呼吸 加強(qiáng)病情觀察;采取合適體位;禁食和胃腸減壓;解痙鎮(zhèn)痛;氧氣吸入。
4.營養(yǎng)支持
5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
(1)加強(qiáng)觀察：包括神志、生命體征、每小時(shí)尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)，同時(shí)應(yīng)注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊托碾妶D等檢測結(jié)果的變化
(2)加強(qiáng)腹壁切口、引流量和T管護(hù)理
(3)加強(qiáng)支持治療
(4)維護(hù)器官功能
(七)健康教育
1.合理飲食 指導(dǎo)病人選擇低脂肪、高蛋白、高維生素易消化的食物，避免肥胖;定時(shí)進(jìn)餐可減少膽汁在膽囊中貯存的時(shí)間并促進(jìn)膽汁酸循環(huán)，預(yù)防結(jié)石的形成。
2.自我監(jiān)測 出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時(shí)及時(shí)到醫(yī)院診治。
3.T管護(hù)理 病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管引流的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。
(1)妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受壓。
(2)避免舉重物或過度活動，以防管道脫出或膽汁逆流。
(3)沐浴時(shí)應(yīng)采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆蓋引流傷口處。
(4)引流管傷口每日換藥一次，敷料被滲濕時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以防感染，傷口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)。
(5)每日同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液的量、顏色及形狀。若引流管脫出、引流液異常或身體不適應(yīng)及時(shí)就診。
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