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五、護理措施
1、立即停止一切活動，就地休息或臥床休息，取舒適體位，注意保暖
2、安慰病人，及時解除緊張情緒，以減少心肌耗氧量
3、必要時給氧，以4-6l/min為宜
4、指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等藥物，若服藥后3-5min仍不緩解，可再服一片，必要時按醫(yī)囑微泵注射硝酸甘油，要根據(jù)血壓調(diào)整滴速，囑病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以免發(fā)生低血壓。用藥后可出現(xiàn)顏面潮紅，頭脹痛，跳痛，心悸等副作用，如疼痛不緩解，應(yīng)通知醫(yī)師，并描記心電圖。
5、幫助分析誘因，采取措施，予以防止(指導(dǎo)病人避免誘因)指導(dǎo)病人日常生活中注意各種預(yù)防性的保護措施：如避免過勞：絕對不搬重物，適當(dāng)體育活動，避免激烈比賽等;陶冶性格，克制不良情緒;避免暴飲暴食，尤其進食大量高脂高熱量飲食;避免寒冷刺激，以誘發(fā)冠脈痙攣;保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑;戒煙酒，不飲濃茶咖啡;洗澡要特別注意，飽餐或饑餓不宜洗，注意水溫勿過冷過熱，時間不宜過長
6、堅持按醫(yī)囑正確服用抗心絞痛的藥物，防止再次發(fā)作，注意藥物不良反應(yīng)
7、嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、用藥效果等，嚴密觀察bp、心率、心律變化，警惕心梗的先兆，必要時給心電監(jiān)護
心肌梗死
——是心肌缺血性壞死，為在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴重類型。
發(fā)病情況：男∶女約為2-5∶1 40歲以上占絕大多數(shù)
冬春兩季發(fā)病較高，北方>南方地區(qū)，易患因素同前
一、病因與發(fā)病機理
基本病因是冠脈硬化(偶為冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣等所致)。
當(dāng)病人的1-2支(或3-4支受累)冠脈主支因粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄超過75%，狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成或出現(xiàn)持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立或各種原因?qū)е滦呐叛夸J減或中斷，心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發(fā)生心梗。這些情況是：
1、管內(nèi)血栓形成，粥塊破潰，粥塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，管腔完全閉塞
2、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減
3、重體力活動、情激或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足
二、臨床表現(xiàn)
與心梗面積的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)
(一)先兆：半數(shù)以上在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩燥，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生(初發(fā)型)或原有心絞痛加重(惡化型)最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁，性質(zhì)較劇，程度加重，持續(xù)較久，硝酸甘油療效差，誘因不明顯，ecg呈明顯缺血性改變。
或疼痛時伴惡心嘔吐，大汗或心動過速，或伴心功不全，嚴重心律失常，bp大幅波動，同時ecg示st-過性明顯抬高(變異性心絞痛)或壓低，t波倒置或增高(“假性正?；?rdquo;)應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心梗。發(fā)現(xiàn)先兆及時住院處理，可使部分病人避免發(fā)生心梗。
(二)癥狀：
1、疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨，部位與性質(zhì)與心絞痛相似，但多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時，程度更劇烈，常煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感，少數(shù)無疼痛一開始即休克或急性心衰，部分病人疼痛位于上腹部，或放射至下頜，頸部，背部而誤診。
2、全身癥狀：有發(fā)熱，心動過速或過緩，wbc增高、esr增快，由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛后24-48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正相關(guān)，t38℃左右，很少>39℃，持續(xù)約一周。疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)，腸脹氣亦不少見，重者可呃逆。
4、心律失常：急性心肌梗死病人死亡的主要原因，見于75-95%病人，而以24h內(nèi)最多見，以室性心律失常多見。
5、低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休克，如痛緩解而sb仍<80mmhg，(10.7kpa)并有休克表現(xiàn)則為之，休克多在起病后數(shù)h或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見。
6、心衰：約32-48%病人在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，主要是急性左心衰，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降
(三)體征：
重點檢查生命體征及心音等
1、心臟體征：①心濁音界可正?；蜉p、中度增大
②心率多增快，少數(shù)可減慢
③心尖區(qū)s1減弱
④心尖區(qū)可出現(xiàn)第四心音(房性)奔馬律，少數(shù)第三心音(室性)奔馬律
⑤10-20%病人起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致
⑥ 可有各種心律失常
2、血壓：除極早期bp可增高外，幾乎所有病人都有bp下降，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平
3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相應(yīng)體征
三、實驗室檢查
1、心電圖：
(1)特征性改變：①寬而深的q波(壞死區(qū)波型)
②st段抬高呈弓背向上型(損傷區(qū)波型)
③t波倒置(缺血區(qū)波型)
(2)動態(tài)性改變：①起病數(shù)小時后，st明顯抬高，弓背向上，與直立的t波連接，形成單相曲線(為最早改變)
②數(shù)小時-2天內(nèi)出現(xiàn)病理性q波同時r波減低，為急性期改變
③數(shù)日至2周左右st段逐回到基線水平，t波平坦或倒置為亞急性改變
④數(shù)周至數(shù)月后，t波呈v形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳(箭狀t)為慢性期改變，可永存也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)
(3)梗塞部位定位
ⅱ、ⅲ、avf 下壁(即膈面)
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