護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講
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第十四節(jié) 細(xì)菌性肝膿腫病人的護(hù)理
細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌、類桿菌屬等。
一、病 因
由于肝有雙重血液供應(yīng),又通過(guò)膽道與腸道相通,因而受細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)多。病原菌人侵肝的常見(jiàn)病因和途徑包括:
1.膽道系統(tǒng)是最主要的人侵途徑和最常見(jiàn)的病因。膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)癥或膽管結(jié)石等并發(fā)急性化膿性膽管炎時(shí),細(xì)菌沿膽管上行、感染肝而形成肝膿腫;膽道疾病所致的肝膿腫常為多發(fā)性,以左外葉最多見(jiàn)。
2.肝動(dòng)脈體內(nèi)任何部位的化膿性病變,均可能隨肝動(dòng)脈人侵而在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫。
3.門(mén)靜脈系統(tǒng)化膿性闌尾炎、細(xì)菌性痢疾、痔核感染及化膿性盆腔炎等可引起門(mén)靜脈屬支的血栓性靜脈炎及膿毒栓子脫落經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)人肝引起肝膿腫。
4.淋巴系統(tǒng)肝毗鄰部位的感染-如膈下膿腫或腎周膿腫時(shí),細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)人侵肝。
5.肝開(kāi)放性損傷細(xì)菌直接從傷口入侵。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)寒戰(zhàn)和高熱:是最常見(jiàn)的早期癥狀,體溫可高達(dá)39℃,一般為稽留熱或弛張熱,伴多汗,脈率增快。
(2)肝區(qū)疼痛:由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激,多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛,有時(shí)可伴有右肩牽涉痛或胸痛。
(3)消化道及全身癥狀:由于細(xì)菌毒素吸收及全身消耗,病人有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐;少數(shù)病人可有腹瀉、腹脹及難以止住的呃逆等癥狀。病人常在短期內(nèi)呈現(xiàn)嚴(yán)重病容。
⒉體征
最常見(jiàn)為肝區(qū)壓痛和肝大,右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。病程較長(zhǎng)者,常有貧血。
三、輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上,有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒;有時(shí)紅細(xì)胞比容下降
(2)肝功能檢查可見(jiàn)輕度異常。
2.影像學(xué)檢查 .
(1)x線檢查示:肝陰影增大,右膈肌抬高和活動(dòng)受限。
(2)b超:能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶,并明確其部位和大小:
(3)放射性核素掃描、ct、mri和肝動(dòng)脈造影對(duì)診斷肝膿腫有幫助。
3.診斷性肝穿刺 必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇處或在超聲探測(cè)引導(dǎo)下施行診斷性穿刺,抽出膿液即可證實(shí)。
四、處理原則
早診斷,早治療,處理原發(fā)病,避免并發(fā)癥。
1.非手術(shù)治療:適用于急性期尚未局限的肝膿腫和多發(fā)性小膿腫。
(1)支持治療:積極提供支持治療,包括腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持;糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡;必要時(shí)反復(fù)多次輸血,糾正低蛋白血癥;改善肝功能和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
(2)應(yīng)用抗菌藥物:大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。
(3)經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù):單個(gè)較大的膿腫可在b超引導(dǎo)下穿刺抽膿,抽除膿液后可向膿腔注人抗菌藥物,或由穿刺針內(nèi)插人ptcd導(dǎo)管或細(xì)硅膠管作持續(xù)引流。
(4)中醫(yī)中藥治療:多與抗菌藥物和手術(shù)治療配合應(yīng)用,以清熱解毒為主。
2.手術(shù)治療
(1)膿腫切開(kāi)引流術(shù):適用于較大的膿腫。
(2)肝葉切除術(shù):適用于慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)后長(zhǎng)期不愈或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫且該肝葉功能喪失者。
五、護(hù)理措施
1.有效控制感染,注意高熱護(hù)理
(1)引流管護(hù)理:旨在徹底引流膿液,促進(jìn)膿腔閉合。
1)固定:要善固定引流管,防止滑脫。
2)體位:置病人于半臥位,以利引流和呼吸。
3)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則:每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔,觀察和記錄膿腔引流液的色、質(zhì)和量。
4)防止感染:每天更換引流瓶。
5)拔管:當(dāng)膿腔引流液少于10ml時(shí),可拔除引流管,改為凡士林紗條引流,適時(shí)換藥,直至膿腔閉合。
(2)高熱護(hù)理
1)病室內(nèi)溫度和濕度:保持病室空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),維持室溫于18~22℃,濕度為50%~7o%。
2)保持舒適:病人衣著適量,床褥勿蓋過(guò)多,及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?以保持清潔和舒適。
3)觀察:加強(qiáng)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察。
4)攝水量:除須控制人水量者,保證高熱病人每天至少攝人⒛00ml液體,以防缺水。
5)物理降溫:頭枕冰袋、乙醇擦浴、灌腸(4c生理鹽水)等。
6)藥物降溫:必要時(shí)用解熱鎮(zhèn)痛藥,如安乃近、柴胡等。
7)觀察不良反應(yīng):遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用抗菌藥物,并注意觀察藥物不良反應(yīng)。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物者應(yīng)警惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染。
2.病情觀察 加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部體征的觀察,注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。
3.營(yíng)養(yǎng)支持
肝膿腫系消耗性疾病,應(yīng)鼓勵(lì)病人多食高蛋白、高熱量`富含維生素和膳食纖維的食物、保證足夠的液體攝人量;必要時(shí)經(jīng)靜脈輸注血制品或提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。
4.其他 根據(jù)病人的情況給予適宜的止痛措施。
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