護(hù)士資格考試損傷、中毒病人知識(shí)點(diǎn)精講
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第十七節(jié) 顱骨骨折病人的護(hù)理
顱骨骨折的嚴(yán)重性并不在于骨折的本身，而在于可能同時(shí)存在顱內(nèi)血腫和腦的損傷而危及生命。
一、病因
顱骨骨折是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。
二、臨床表現(xiàn)
按骨折部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折;按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷骨折;依骨折部 位是否與外界相通分為閉合性骨折和開(kāi)放約性骨折。
1、顱蓋骨折
線形骨折常合并有頭皮血腫，骨折本身依靠觸診很難發(fā)現(xiàn)。凹陷范圍較大的骨折者，軟組織出血不多時(shí)，觸診多可確定，但小的凹陷骨折需經(jīng)x線攝片才能發(fā)現(xiàn)。凹陷骨折的骨片陷入顱內(nèi)，使局部腦組織受壓或合并有顱內(nèi)血腫。
2.顱底骨折 多為間接暴力引起，顱底骨折常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內(nèi)積氣，一般視為內(nèi)開(kāi)放性骨折。
(1)顱前窩骨折：表現(xiàn)為眼瞼青紫，眼結(jié)膜下出血，俗稱"熊貓眼征"、"兔眼征"，鼻和口腔流出血性腦脊液，可合并嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。
(2)顱中窩骨折：在耳后乳突區(qū)皮下出現(xiàn)淤血。腦脊液漏從外耳道流出，如鼓膜未破，則可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏;有時(shí)骨折累及蝶骨也會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻漏?？蓳p傷面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)。
(3)顱后窩骨折：在耳后及枕下部出現(xiàn)皮下淤斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12對(duì)腦神經(jīng)損傷。
顱底骨折的臨床表現(xiàn)
@#患者女性
患者女性，22歲，頭部受傷3小時(shí)入院。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)：患者對(duì)呼喚有睜眼反應(yīng)，能躲避刺痛，但回答問(wèn)題錯(cuò)誤。眼眶青紫，球結(jié)膜下瘀斑，鼻腔有血性腦脊液流出。考慮患者為
a.顱前窩骨折
b.顱中窩骨折
c.顱后窩骨折
d.顱蓋骨骨折
面部挫傷
三、輔助檢查
1. x線檢查 顱蓋骨折主要靠顱骨x線攝片確診。對(duì)于凹陷性骨折，x線攝片可顯示骨折片陷入顱內(nèi)的深度。
2. ct檢查 有助于了解骨折情況和有無(wú)合并腦損傷。
四、治療原則
顱蓋骨線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理;骨折凹陷范圍超過(guò)3cm、深度超過(guò)lcm，兼有腦受壓癥狀者，則需手術(shù)整復(fù)或摘除陷入的骨片。顱底骨折本身無(wú)特殊處理，重點(diǎn)是預(yù)防顱內(nèi)感染，腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，可考慮行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。
五、護(hù)理問(wèn)題
1.有感染的危險(xiǎn) 與腦脊液外漏有關(guān)
2.潛在并發(fā)癥: 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征
六、護(hù)理措施(高頻考點(diǎn))
1.預(yù)防顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合
(1)體位:囑病人采取半坐位，頭偏向患側(cè)，維持特定體位至停止漏液后3～5日，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。
(2)保持局部清潔:每日2次清潔、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。勸告病人匆挖鼻、摳耳。注意不可堵塞鼻腔。
(3)避免顱內(nèi)壓驟升:囑病人勿用力屏氣排便、咳嗽、搏鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然 升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。
(4)對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。
(5)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及tat或破傷風(fēng)類(lèi)毒素。
2.病情觀察 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥
(1)明確有無(wú)腦脊液外漏:鑒別腦脊液與血液、腦脊液與鼻腔分泌物，可將血性液滴于白色濾紙上，若血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈，則為腦脊液漏。
(2)準(zhǔn)確估計(jì)腦脊液外漏量:在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。
(3)注意有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性損傷:應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、生命體征、瞳孔及股體活動(dòng)等情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象。
(4)注意顱內(nèi)低壓綜合征:若腦脊液外漏多，可使顱內(nèi)壓過(guò)低而導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血壓偏低。頭痛在立位時(shí)加重，臥位時(shí)緩解。
若病人出現(xiàn)顱壓過(guò)低表現(xiàn)時(shí)可遵醫(yī)囑補(bǔ)充大量水分以緩解癥狀。
七、健康教育
顱底骨折病人要避免用力咳嗽、打噴嚏和鼻涕，勿挖耳、摳鼻或屏氣排便，以免鼻竇或乳突氣房?jī)?nèi)的空氣被壓人顱內(nèi)，引起氣腦或顱內(nèi)感染。告訴門(mén)診病人和家屬若出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)模糊應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。顱底骨折病人要避免顱內(nèi)壓驟然升降的因素。
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