護(hù)士資格基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能知識(shí)精講

為了幫助考生系統(tǒng)的復(fù)習(xí)2012年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試課程全面的了解護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試教材的相關(guān)重點(diǎn)，小編特編輯匯總了2012年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)資料，希望對(duì)您參加本次考試有所幫助!

第十四節(jié)病情觀察和危重病人搶救

重點(diǎn)：危重病人的支持性護(hù)理;搶救室管理;吸氧、吸痰、洗胃法的目的、方法、注意事項(xiàng);人工呼吸器的使用

難點(diǎn)：危重病人的支持性護(hù)理;吸氧、吸痰、洗胃法的方法、注意事項(xiàng);

一、 病情觀察和危重病人的支持性護(hù)理

(一)病情觀察

病情觀察主要觀察一般情況、生命體征、意識(shí)、瞳孔、自理能力、心理狀態(tài)及治療后反應(yīng)。

1.

一般情況：①面容與表情：急性病容見(jiàn)于急性熱病者，表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等;慢性病容見(jiàn)于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病者，表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神等。②飲食與營(yíng)養(yǎng)。③姿勢(shì)與體位：多數(shù)病人采取主動(dòng)體位;極度衰竭或昏迷者呈被動(dòng)體位;急性腹痛者常雙腿卷曲呈被迫體位。④皮膚與黏膜，評(píng)估皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及完整性等⑤休息與睡眠：休息方式、睡眠習(xí)慣，有無(wú)睡眠障礙。⑥嘔吐：時(shí)間、方式、次數(shù)及嘔吐物顏色、量、性質(zhì)、氣味，必要時(shí)留標(biāo)本，及時(shí)送檢。⑦排泄物：尿液、糞便、痰液、汗液等排泄物的性狀、顏色、量、次數(shù)、氣味。

2.

生命體征：①體溫：<35℃：多見(jiàn)于休克及極度衰竭病人;突然升高多見(jiàn)于急性感染。持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。②脈搏：觀察頻率、強(qiáng)弱和節(jié)律，<60次/分或>140次/分、間歇脈、脈搏短絀均說(shuō)明病情有變化。③呼吸：觀察頻率、節(jié)律、深淺度、聲音等，頻率>40或<8次/分、潮式呼吸、間斷呼吸等均提示病情危重。④血壓：收縮壓持續(xù)<70

mmhg或脈壓<20mmhg，多見(jiàn)于休克病人;收縮壓持續(xù)>180mmhg或舒張壓持續(xù)>100mmhg，提示重度高血壓。

3.

意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識(shí)障礙程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷，也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)，即譫妄。

例題：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)稱(chēng)為

a.意識(shí)模糊

b.嗜睡

c.譫妄

d.昏睡

e.昏迷

【答案】c

【解析】譫妄是以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)

4.

瞳孔：觀察形狀、大小、對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反應(yīng)①形狀、大?。赫蓚?cè)等大、等圓，自然光線下直徑約為2.5～5mm。直徑>6mm稱(chēng)瞳孔散大，雙側(cè)散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒等;直徑<2mm稱(chēng)瞳孔縮小，雙側(cè)縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側(cè)不等大常見(jiàn)于腦疝。②對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于深昏迷或危重病人。

例題：雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于

a.顱內(nèi)壓增高

b.阿托品中毒

c.腦疝

d.樂(lè)果中毒

e.硬腦膜下血腫

【答案】d

【解析】雙側(cè)縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

例題：腦出血并發(fā)腦疝時(shí)，瞳孔的變化是

a.雙側(cè)瞳孔變小

b.雙側(cè)瞳孔變大

c.雙側(cè)瞳孔不等大

d.雙側(cè)瞳孔散大固定

e.雙側(cè)瞳孔無(wú)變化

【答案】c

【解析】雙側(cè)不等大常見(jiàn)于腦疝

(二)危重病人的支持性護(hù)理

(1)密切觀察生命體征：有條件可持續(xù)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)。

(2)保持呼吸道通暢：指導(dǎo)并協(xié)助清醒病人定時(shí)做深呼吸、變換體位或輕叩背部排痰;昏迷病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，防誤吸。

(3)確保安全：對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷者應(yīng)合理使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管;對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。同時(shí)，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。

(4)加強(qiáng)臨床護(hù)理：①眼的保護(hù)：對(duì)眼瞼不能自行閉合者，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布以防角膜干燥。②口腔護(hù)理：每天

2～3次，可預(yù)防口腔疾病，促進(jìn)食欲。③皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡發(fā)生。④肢體活動(dòng)：指導(dǎo)并協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)或主功運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，同時(shí)按摩，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、靜脈血栓等并發(fā)癥。

(5)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：不能經(jīng)口進(jìn)食可用鼻飼法或靜脈營(yíng)養(yǎng);體液不足應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。

(6)維持排泄功能：若尿潴留，可先誘導(dǎo)，必要時(shí)導(dǎo)尿。若便秘，可行簡(jiǎn)易通便或灌腸。

(7)保持引流管通暢：應(yīng)妥善放置，防止扭曲、受壓、脫落，以確保引流通暢。

(8)心理護(hù)理：恰當(dāng)?shù)乩谜Z(yǔ)言及非語(yǔ)言功能，消除不良因素的影響。

二、搶救室的管理與搶救設(shè)備

1.搶救室的管理 嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定品種數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。急救物品完好率達(dá)到100%。

2. 搶救室的沒(méi)備 包括搶救床、搶救車(chē)及急救器械。

(1)搶救床：能升降.另備木板一塊，以便需要時(shí)作胸外心臟按壓。

(2)搶救車(chē)：存放備用急救藥品、一般用物及各種無(wú)菌急救包。

(3)急救器械：如吸氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、電動(dòng)洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀等。

(4)常用急救藥品

類(lèi)別藥物

中樞興奮藥尼克剎米、洛貝林

升壓藥鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺

抗高血壓藥利血平、硫酸鎂注射液等

抗心力衰竭藥西地蘭、毒毛花苷k等

抗心律失常藥利多卡閑、維拉帕米

血管擴(kuò)張藥硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿等

止血藥酚磺乙胺(止血敏)、維生素k、魚(yú)精蛋白、垂體后葉素等

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥鈉、氯丙嗪(冬眠靈)、嗎啡等

解毒藥阿托品、解磷定、氯解磷定(氯磷定)

抗過(guò)敏藥異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏、息斯敏

抗驚厥藥地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、硫酸鎂等

脫水利尿藥20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米等

堿性藥5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉等

三、吸氧法

(一)缺氧程度的判斷和吸氧適應(yīng)癥

(1)缺氧程度的判斷：根據(jù)缺氧的臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治雠袛?/p>

程度呼吸困難發(fā)紺神志血?dú)夥治?/p>

氧分壓二氧化碳分壓

輕度不明顯輕度清楚6.6-9.3>6.6

中度明顯明顯正?；驘┰瓴话?.6-6.6>9.3

重度嚴(yán)重、三凹征顯著昏迷或半昏迷<4.6>12.0

(2)吸氧適應(yīng)證：pao2<6.6kpa(正常值10.6～13.3kpa)，應(yīng)給予吸氧。常見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)疾患(哮喘、肺氣腫、氣胸等)、心功能不全(心衰，肺部充血導(dǎo)致呼吸困難)、中毒引起的呼吸困難、昏迷病人、及某些術(shù)后、大出血休克病人，分娩產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或胎心音異常等。

(二)氧氣筒和氧氣表的裝置

(1)氧氣筒：包含總開(kāi)關(guān)和氣門(mén)。

(2)氧氣表：包括壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥。濕化瓶?jī)?nèi)裝1/3或1/2冷開(kāi)水，通氣管浸入水中。

(3)裝表法：吹塵，裝氧氣表，接好濕化瓶.檢查是否通暢、有無(wú)漏氣。

(三)吸氧法

(1)鼻導(dǎo)管法：?jiǎn)蝹?cè)鼻導(dǎo)管法因刺激鼻腔黏膜，長(zhǎng)時(shí)間用會(huì)感覺(jué)不適。插管長(zhǎng)度約為鼻尖至耳垂的2/3;雙側(cè)鼻導(dǎo)管法，插入鼻孔內(nèi)深約1cm，用松緊帶固定。

(2)鼻塞法：避免鼻導(dǎo)管對(duì)鼻腔黏膜的刺激，病人感覺(jué)舒適，適于長(zhǎng)時(shí)間用氧。

(3)面罩法：影響病人進(jìn)食、飲水、談話等活動(dòng)，適于張口呼吸及病情較重者。調(diào)節(jié)氧流量一般為6～8l/min。

(4)漏斗法：多用于嬰幼兒或氣管切開(kāi)術(shù)后者。將漏斗置于距病人口鼻1～3cm處，用繃帶適當(dāng)固定，

(5)頭罩法：易于觀察病情，可及時(shí)調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度，適用于嬰幼兒。

(6)氧氣枕法：適用于家庭氧療、搶救危重病人或轉(zhuǎn)移病人途中。首次使用應(yīng)用水反復(fù)沖洗并揉搓，防止枕內(nèi)的粉塵吸入肺內(nèi)，引起肺炎或窒息。

(7)注意事項(xiàng)：①?lài)?yán)格做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。搬運(yùn)氧氣筒時(shí)避免傾倒，勿撞擊;氧氣筒距火爐至少5米，暖氣1米;氧氣表及螺旋口上勿涂油。②使用時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量而后插管用;停用時(shí)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)氧氣開(kāi)關(guān);中途改變流量時(shí)，先分離氧氣和吸氧管，調(diào)節(jié)后再接上。③用氧過(guò)程中可根據(jù)病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、呼吸方式等有無(wú)改善判斷療效。④氧氣筒內(nèi)壓力降至5kg/cm2時(shí)，應(yīng)更換氧氣筒，以防爆炸。⑤持續(xù)給氧，鼻導(dǎo)管每日更換2次以上，雙側(cè)鼻孔交替插管，并及時(shí)清除鼻腔分泌物;鼻塞每日更換;面罩4～8小時(shí)更換。⑥未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。

(四)氧氣吸入的濃度及公式換算法

(1)氧氣吸入濃度：①<25%無(wú)治療價(jià)值。②>60%，持續(xù)超過(guò)1～2天，則會(huì)發(fā)生氧中毒，表現(xiàn)為：惡心、煩躁不安、面色蒼白、干咳、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難等。③缺氧和二氧化碳潴留并存者，應(yīng)給予低流量、低濃度持續(xù)吸氧。

(2)氧濃度和氧流量的換算法：吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(l/min)

例題：下述用氧方法正確的是

a.氧氣筒應(yīng)至少距火爐1米、暖氣5米

b.氧氣表及螺旋口上應(yīng)涂油潤(rùn)滑

c.用氧時(shí)，先插入鼻導(dǎo)管再調(diào)節(jié)氧流量

d.停用氧時(shí)，先拔出鼻導(dǎo)管再關(guān)閉

（責(zé)任編輯：中大編輯）