第十二章 婦科護(hù)理病歷(2):婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)2011年初級護(hù)師考試輔導(dǎo)

二、病史內(nèi)容

(一)一般項(xiàng)目

包括病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期、入院方式。

(二)主訴

指病人的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，病人的應(yīng)對方式、主要心理問題。婦科病人常見的癥狀有外陰瘙癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊及不孕等。

(三)現(xiàn)病史

指病情發(fā)展及就醫(yī)經(jīng)過，采取的治療、護(hù)理措施及效果。此外按時(shí)間順序詳細(xì)詢問病人相應(yīng)的心理反應(yīng)、飲食、大小便、體重變化、活動(dòng)能力、睡眠、自我感覺、角色關(guān)系、應(yīng)激能力的變化。

(四)月經(jīng)史

詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量多少、經(jīng)期伴隨癥狀，常規(guī)詢問末次月經(jīng)時(shí)間及其經(jīng)量和持續(xù)時(shí)間。月經(jīng)異常者應(yīng)了解前次月經(jīng)日期。絕經(jīng)后病人應(yīng)詢問絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無不適、有無陰道出血和白帶增多。

(五)婚育史

包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、性病史。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡寫為1—0—1—1或用孕2產(chǎn)1表示，分娩方式、有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無出血、感染史，末次分娩或流產(chǎn)的時(shí)間，采用的計(jì)劃生育措施及效果。

(六)既往史

詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，傳染病史，特別是婦科疾病、手術(shù)外傷史等。同時(shí)應(yīng)詢問食物過敏史、藥物過敏史。

(七)個(gè)人史

詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個(gè)人特殊嗜好、自理程度等。

(八)家族史

了解病人的家庭成員包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）