第十二章 婦科護理病歷(2):婦產(chǎn)科護理學(xué)2011年初級護師考試輔導(dǎo)
二、病史內(nèi)容
(一)一般項目
包括病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期、入院方式。
(二)主訴
指病人的主要癥狀及持續(xù)時間，病人的應(yīng)對方式、主要心理問題。婦科病人常見的癥狀有外陰瘙癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊及不孕等。
(三)現(xiàn)病史
指病情發(fā)展及就醫(yī)經(jīng)過，采取的治療、護理措施及效果。此外按時間順序詳細詢問病人相應(yīng)的心理反應(yīng)、飲食、大小便、體重變化、活動能力、睡眠、自我感覺、角色關(guān)系、應(yīng)激能力的變化。
(四)月經(jīng)史
詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量多少、經(jīng)期伴隨癥狀，常規(guī)詢問末次月經(jīng)時間及其經(jīng)量和持續(xù)時間。月經(jīng)異常者應(yīng)了解前次月經(jīng)日期。絕經(jīng)后病人應(yīng)詢問絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無不適、有無陰道出血和白帶增多。
(五)婚育史
包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、性病史。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡寫為1—0—1—1或用孕2產(chǎn)1表示，分娩方式、有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無出血、感染史，末次分娩或流產(chǎn)的時間，采用的計劃生育措施及效果。
(六)既往史
詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，傳染病史，特別是婦科疾病、手術(shù)外傷史等。同時應(yīng)詢問食物過敏史、藥物過敏史。
(七)個人史
詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個人特殊嗜好、自理程度等。
(八)家族史
了解病人的家庭成員包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。
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（責(zé)任編輯：中大編輯）
