臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試藥理學(xué)知識點精講

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第十七節(jié)治療充血性心力衰竭的藥

大綱：

1.強心苷類

地高辛的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);

2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抗心衰的作用機制。

一、強心苷類

(1)地高辛的藥理作用及作用機制

1)對心臟的作用

①正性肌力作用：有以下特點：a：加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對延長;b：加強衰竭心肌收縮力，增加心搏出量，但不增加心肌耗氧量。

②減慢心率作用：治療量的強心苷對心率加快及伴有房顫的心功能不全者則可顯著減慢心率。

③對傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響：治療劑量下，縮短心房和心室的動作電位時程和有效不應(yīng)期;高濃度時，強心苷可使最大舒張電位減小(負(fù)值減小)，使自律性提高。

2)對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用：中毒劑量的強心苷可興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞。還能降低chf患者血漿腎素活性，進而減少血管緊張素ii及醛固酮含量。

3)利尿作用：對心功能不全患者有明顯利尿作用?？芍苯右种颇I小管na+-k+atp酶，發(fā)揮利尿作用。

4)對血管的作用：強心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升。

臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)：

1)臨床應(yīng)用

①治療心力衰竭：多用于以收縮功能障礙為主，對利尿藥、ace抑制藥、β受體阻斷藥療效欠佳者。對有心房纖顫伴心室率快的心力衰竭療效最佳;對瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病(高度二尖瓣狹窄的病例除外)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病所導(dǎo)致的心功能不全療效較好。

②治療某些心律失常

a：心房纖顫：通過興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)、增加房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)、減慢心室率、增加心排血量，從而改善循環(huán)障礙，但對多數(shù)患者并不能終止心房纖顫。

b：心房撲動：是治療心房撲動最常用的藥物。

c：陣發(fā)性室上性心動過速：降低心房的興奮性而終止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作。

2)不良反應(yīng)：

強心苷治療安全范圍小，個體差異較大，故易發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)。

①心臟反應(yīng)：是強心苷最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)。

a：快速型心律失常：強心苷中毒最多見和最早見的是室性早搏。

b：房室傳導(dǎo)阻滯：引起的房室傳導(dǎo)阻滯除與提高迷走神經(jīng)興奮性有關(guān)外，還與高度抑制na+-k+atp酶有關(guān)。

c：竇性心動過緩：一般應(yīng)作為停藥的指征之一。

②胃腸道反應(yīng)：是最常見的早期中毒癥狀。主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等。

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：主要表現(xiàn)有眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀及視覺障礙。視覺異常通常是強心苷中毒的先兆，可作為停藥的指征。

二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)

抗心衰的作用機制：

1)降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷;

2)減少醛固酮生成;

3)抑制心肌及血管重構(gòu);

4)對血流動力學(xué)的影響;

5)降低交感神經(jīng)活性。

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