臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)知識點精講

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第五節(jié) 心血管系統(tǒng)疾病

考綱要求：

1.動脈粥樣硬化

(1)血管的病理變化(2)心臟、腎臟和腦的病理變化

2.原發(fā)性高血壓

(1)血管的病理變化(2)心臟、腎臟和腦的病理變化

3.風(fēng)濕性心臟病

(1)基本病理變化(2)心臟的病理變化

4.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

(1)病因(2)心臟的病理變化

5.心瓣膜病

(1)病因(2)心瓣膜病的類型和病理變化

一 動脈粥樣硬化

1. 血管的病理變化：累及全身的大中動脈，包括脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊和復(fù)合病變。

(1) 脂紋：動脈粥樣硬化的早期病變。常見于主動脈的后壁和分支的開口處，呈長短不一的黃色條紋，常微隆起于動脈內(nèi)膜表面。鏡下病變處可見大量吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞可為巨噬細(xì)胞來源，也可為肌源。

(2) 纖維斑塊：隆起于動脈內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。表層為纖維結(jié)締組織，伴有玻璃樣變。深層為脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞及吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞。

(3) 粥樣斑塊：明顯隆起于動脈內(nèi)膜表面的黃色斑塊，表層為纖維帽呈瓷白色，深層為大量黃色的粥糜樣物質(zhì)，可見膽固醇結(jié)晶，底部和邊緣可見肉芽組織增生、泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。中膜平滑肌細(xì)胞不同程度萎縮，中膜變薄，外膜見新生毛細(xì)血管和結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤。

(4) 復(fù)合病變：粥樣斑塊發(fā)生繼發(fā)性變化，如斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂和潰瘍形成、血栓形成、鈣化和動脈瘤。

幾種病理變化是逐步惡化的關(guān)系。

2. 心臟、腎臟和腦的病理變化

(1) 心臟：表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死

ø 心絞痛：可分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和變異性心絞痛。

ø 心肌梗死：分為心內(nèi)膜下梗死和區(qū)域性心肌梗死

ü 新鮮心肌梗死不規(guī)則、黃白色，周圍可見充血出血帶，陳舊性梗死為灰白色瘢痕組織取代。

ü 光鏡下為凝固性壞死，心肌細(xì)胞嗜酸性增強，肌質(zhì)凝聚和肌原纖維溶解，肌細(xì)胞核消失，間質(zhì)可見中性粒細(xì)胞浸潤。

ü 50%發(fā)生于左冠狀動脈前降支供血區(qū)(左室前壁、心尖部和室間隔2/3)、25%發(fā)生于右冠狀動脈的左心室后壁、室間隔后1/3及右心室，也可見于左冠狀動脈回旋支供血的左室側(cè)壁。

(2) 腎臟的病理變化：引起腎梗死，新鮮腎梗死三角形，灰白色，周圍充血出血帶。嚴(yán)重時出現(xiàn)動脈粥樣硬化性萎縮腎，即腎臟形成多數(shù)大的瘢痕凹陷。

(3) 腦：引起腦萎縮、腦軟化和腦出血。

ø 腦萎縮為大腦皮質(zhì)變薄、腦回變窄、腦溝變寬加深，腦重量減輕。

ø 腦軟化發(fā)生于顳葉、內(nèi)囊、豆?fàn)詈撕颓鹉X。

ø 腦出血：動脈粥樣硬化引起小動脈瘤形成，血壓升高引起。

例題：動脈粥樣硬化的復(fù)合病變不包括

a. 潰瘍 b.動脈瘤形成 c.出血 d.血栓形成 e.肉芽腫形成

答案：e，動脈粥樣硬化的復(fù)合病變包括：斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂和潰瘍形成、血栓形成，鈣化和動脈瘤。不包括肉芽腫。

二 原發(fā)性高血壓：累及全身的細(xì)小動脈

1. 良性高血壓血管的病理變化：細(xì)動脈硬化，細(xì)動脈內(nèi)皮下有均勻紅染的蛋白性物質(zhì)沉積，導(dǎo)致細(xì)動脈壁增厚、管腔狹窄、彈性下降、硬度增加。肌型動脈肥厚。

2. 良性高血壓心臟、腎臟、腦的病理變化

(1) 心臟：心臟肥大。主要為左心肥大，心臟重量增加。左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗變長，起初為向心性肥大，后轉(zhuǎn)為離心性肥大，表現(xiàn)為心腔擴張，心力衰竭。

(2) 腎臟：顆粒性固縮腎。一提固縮，必定體積減小、皮質(zhì)變薄。

ø 大體：腎臟體積減小、皮質(zhì)變薄，表面凹凸不平呈顆粒狀，腎盂周圍脂肪組織增生。

ø 光鏡下：入球小動脈玻璃樣變，部分代償性肥大，腎小管代償性擴張。部分腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變，所屬腎小管萎縮，局部纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤。

(1) 腦：小動脈和細(xì)動脈玻璃樣變，血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，血栓形成和微動脈瘤形成

a) 腦出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要發(fā)生在基底節(jié)和內(nèi)囊(與豆紋動脈從大腦中動脈直角分出有關(guān))、其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦。

b) 出血腦組織完全破壞，形成囊腔，內(nèi)充滿壞死的腦組織和血凝塊，可破入側(cè)腦室。

c) 可出現(xiàn)腦軟化，因血管供應(yīng)較少。

例題：良性高血壓血壓持續(xù)升高，主要因素是

a. 小動脈壁纖維素樣變 b.細(xì)小動脈玻璃樣變 c.肌型動脈中膜增厚 d.肌型動脈內(nèi)膜增厚

e. 中型動脈粥樣硬化

答案：b，良性高血壓的主要病理變化是細(xì)小動脈玻璃樣變，小動脈纖維素樣變是惡性高血壓的病理變化。

三 風(fēng)濕性心臟病

1. 基本病理變化：分為變質(zhì)滲出期、增生期或肉芽腫期和纖維化期或愈合期

ø 變質(zhì)滲出期：結(jié)締組織發(fā)生黏液變性，膠原纖維腫脹及纖維素樣變性，灶中有漿液和炎癥細(xì)胞浸潤，可持續(xù)1月左右

ø 增生期或肉芽腫期：形成特征性風(fēng)濕性肉芽腫，即ashoff小體。體積較小，中央為纖維素樣壞死，周圍為風(fēng)濕細(xì)胞或ashoff細(xì)胞(體積大、嗜堿性，核大，染色質(zhì)集中在中央，橫切面似梟眼，縱切面毛蟲樣)和多核ashoff巨細(xì)胞，伴少量淋巴細(xì)胞和個別中性粒細(xì)胞浸潤。

ø 纖維化期或愈合期：出現(xiàn)纖維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原纖維，風(fēng)濕小體變?yōu)樗笮务：邸?/p>

2. 心臟的病理變化：風(fēng)濕性全心炎

(1) 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：心房內(nèi)膜和心瓣膜最常受累。膠原纖維纖維素樣壞死，可出現(xiàn)ashoff小體。心瓣膜邊緣見單行排列的贅生物，即為疣狀心內(nèi)膜炎。反復(fù)發(fā)作造成心瓣膜增厚、卷曲、縮短、黏連和鈣化，導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病。

(2) 風(fēng)濕性心肌炎：典型的風(fēng)濕性肉芽腫，導(dǎo)致心功能不全。

(3) 風(fēng)濕性心外膜炎：漿液性纖維素性炎，形成絨毛心和縮窄性心包炎。

例題：關(guān)于慢性風(fēng)濕性心瓣膜病的描述，錯誤的是

a. 瓣膜硬化 b. 瓣膜黏連 c.腱索增粗 d.瓣膜卷曲 e.瓣膜斷裂

答案：e，風(fēng)心病時瓣膜不斷裂，只是發(fā)生形變。

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