臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)知識點(diǎn)精講

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三 栓塞

1. 概念：循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，沿血液運(yùn)行阻塞相應(yīng)管腔的過程成為栓塞，阻塞血管的物質(zhì)為栓子，可為固體、液體或氣體。

2. 栓子的運(yùn)行途徑：一般沿血流方向，來自不同系統(tǒng)的栓子，運(yùn)行途徑不同

(1) 右心或體靜脈的栓子：阻塞肺動脈及其分支。

(2) 左心或主動脈的栓子：阻塞體動脈分支，常見于腦、腎及下肢等處的動脈分支。

(3) 門靜脈的栓子：阻塞肝內(nèi)門靜脈及其分支

(4) 交叉性栓塞：心臟或大血管有異常血流通路時發(fā)生的罕見栓塞，如左心房內(nèi)血栓經(jīng)先天性房間隔缺損抵達(dá)右心，發(fā)生肺動脈及其分支栓塞。

(5) 逆行性栓塞：極其罕見，多發(fā)生于經(jīng)脈系統(tǒng)，見于腹內(nèi)壓升高，靜脈內(nèi)栓子逆行栓于肝腎等較小經(jīng)脈分支。

記憶時聯(lián)系血液循環(huán)系統(tǒng)即可。

3. 栓塞類型及對機(jī)體影響

(1) 血栓栓塞：占栓塞的99%以上，肺動脈及其分支的栓塞，栓子95%來源于下肢深靜脈或盆腔的靜脈特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈。巨大栓子突然阻塞肺動脈主干及其主要分支可引起急性右心衰竭，同時引起肺動脈、冠狀動脈和支氣管動脈的痙攣，進(jìn)一步影響心肺功能而引起猝死，中等大小的栓子常引起肺出血。伴有肺淤血時，中、小血栓栓子常引起肺出血性梗死。體循環(huán)的動脈栓塞，栓子主要來源于左心房和左心室的附壁血栓及動脈粥樣硬化處的血栓。主要栓塞部位為下肢、腦、腎、脾。如栓塞的動脈分支較大，側(cè)枝循環(huán)不足，常引起梗死。

(2) 脂肪栓塞：見于長骨骨折或脂肪組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞破裂，脂肪滴進(jìn)入靜脈系統(tǒng)形成脂肪栓子?？赏ㄟ^肺臟毛細(xì)血管抵達(dá)體循環(huán)阻塞腦及腎小球等全身器官的毛細(xì)血管，脂肪滴可用蘇丹iii染色。脂肪栓塞可引起肺水腫、肺出血和肺不張，腦水腫和血管周圍點(diǎn)狀出現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起猝死。

(3) 氣體栓塞：靜脈損傷破裂，外界大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)。如頭頸、胸壁和肺手術(shù)時靜脈損傷，空氣由損傷口進(jìn)入靜脈或原已溶解在血液內(nèi)的其他迅速游離，均可形成。常見于潛水員病和其他減壓病(主要是氣壓減低，氮?dú)庥坞x)，以及心臟大血管手術(shù)，影響與脂肪栓塞類似。

(4) 羊水栓塞：分娩過程中罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥。羊水進(jìn)入子宮壁開放的靜脈和血竇內(nèi)，經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺動脈分支，小靜脈或毛細(xì)血管引起羊水栓塞。肺臟切片顯示肺小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)可見羊水成分，如角化上皮、粘液、胎脂、胎糞等，羊水中含促凝血物質(zhì)引起dic，患者可猝死、休克、昏迷或出血。

(5) 其他栓塞：腫瘤栓塞，引起腫瘤轉(zhuǎn)移，細(xì)菌團(tuán)栓塞引起多發(fā)性栓塞性小膿腫。

例題1： 最常見的栓子是

a. 血栓栓子 b. 氣體栓子 c.脂肪栓子 d.腫瘤栓子 e.羊水栓子

答案：a，其所引起的栓塞約占所有栓塞的99%以上。

例題2：大循環(huán)的動脈血栓，栓子主要來源：

a. 左心 b.主動脈瘤 c.主動脈粥樣硬化潰瘍 d.主動脈瓣 e.先天性心臟病的反常栓塞

答案：a體循環(huán)的動脈栓塞，栓子主要來源于左心房和左心室的附壁血栓及動脈粥樣硬化處的血栓。

四 梗死

1. 概念：器官或局部組織由于血流阻斷，又不能建立有效的側(cè)枝循環(huán)而發(fā)生的壞死。

2. 形成的原因和條件

(1) 血管阻塞，是梗死發(fā)生的主要原因，絕大多數(shù)由血栓形成或動脈栓塞引起，如冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成，引起心肌梗死;動脈血栓栓塞引起腎、脾等器官梗死。

(2) 動脈受壓閉塞：如血管外腫瘤的壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊引起腸系膜靜脈和動脈受壓。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致血管受壓引起相應(yīng)組織壞死。

(3) 動脈痙攣：嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈發(fā)生強(qiáng)烈持久的痙攣，引起心梗。

(4) 未能建立有效的側(cè)枝循環(huán)：雙重血液供應(yīng)的器官如腸、肺，血管阻塞后可通過側(cè)枝循環(huán)不發(fā)生梗死，而動脈吻合少的器官如腎、脾，動脈迅速阻塞時易梗死。

3. 梗死的類型及病理

根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量的多少和有無細(xì)菌感染分為

(1) 貧血性梗死：多發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)致密，側(cè)枝循環(huán)不豐富的實(shí)質(zhì)性器官，如心、腎和脾，梗死灶內(nèi)出血少呈灰白色，稱為貧血性梗死。肉眼梗死灶的形狀與臟器的血管分布有關(guān)：如腎動脈分支呈樹枝狀分布，梗死灶呈錐形，尖端朝向血管阻塞的部位，底部靠近臟器表面;冠狀動脈分支不規(guī)則，梗死灶也不規(guī)則。鏡下：梗死灶內(nèi)僅見組織輪廓，梗死灶與正常組織交界處有充血、出血帶，2-3天后邊緣的成纖維細(xì)胞和新生的毛細(xì)血管長入，逐漸機(jī)化形成凹陷性瘢痕。腦梗死一般為貧血性梗死，梗死灶腦組織壞死，液化形成囊狀或被增生的星型細(xì)胞和膠質(zhì)纖維替代，形成膠質(zhì)瘢痕。

(2) 出血性梗死：梗死灶內(nèi)含血量豐富，呈暗紅色。主要發(fā)生于肺、腸等具有雙重血液供應(yīng)的器官。發(fā)生梗死的條件必須具備

ø 嚴(yán)重的靜脈淤血：如肺淤血，肺動脈、肺靜脈和毛細(xì)血管壓力升高，影響肺動脈分支阻塞后建立有效的肺動脈、支氣管動脈側(cè)枝循環(huán)，發(fā)生肺出血性梗死。出血胸痛、咳嗽、咯血等癥狀。

ø 組織疏松：肺腸等組織疏松，富有彈性，梗死初期疏松的的組織間隙內(nèi)容納多量漏出的血液，組織壞死吸收水分而膨脹時，不能把血液擠出梗死灶。

肉眼觀：梗死灶呈暗紅色，形狀與血管分布一致，肺出血性梗死呈三角形，尖端向肺門，底部靠近肺膜。因彌漫出血，呈暗紅色，略向表面隆起，之后紅細(xì)胞崩解，肉芽組織長入，梗死灶呈灰白，病灶表面局部下陷;腸出血性梗死呈節(jié)段狀，臨床可見劇烈腹痛、嘔吐，出血麻痹性腸梗阻、穿孔和腹膜炎，鏡下組織壞死，彌漫性出血。

(3) 敗血癥梗死：含有細(xì)菌栓子阻塞血管引起，常見于急性出血性心內(nèi)膜炎，梗死灶內(nèi)見炎癥細(xì)胞及細(xì)菌團(tuán)，可有膿腫形成。

例題：梗死發(fā)生的主要原因是

a. 血管阻塞 b. 動脈受壓阻塞 c. 動脈痙攣 d.有效側(cè)枝循環(huán)未能建立 e.腫瘤壓迫血管、

答案： a， 血管阻塞是梗死最常見原因，常由動脈栓塞或血栓引起。

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