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 案例五

一般資料：張某，男，47歲，大學(xué)畢業(yè)，中學(xué)教師：未婚。

求助者主述：患者思考困難、疲勞、失眠，癥狀時輕時重近二十年之久。

求助者自述：自幼單純、善良、心細(xì)，嚴(yán)于克己，勇于負(fù)責(zé)，樂于助人。大學(xué)畢業(yè)后在某中學(xué)任教，一腔心血均傾注于教育事業(yè)，但因家庭出身有“問題”，總受冷遇。婚姻問題因此遲遲未能解決。文革中被批斗打罵，受盡侮辱，曾有過輕生的念頭。終因患者沒有“重大”問題，被從寬發(fā)落，調(diào)到一所偏僻的鄉(xiāng)村中學(xué)。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨。白天辛辛苦苦，小小心心，夜里擔(dān)驚受怕，輾轉(zhuǎn)難眠，擔(dān)心飛來橫禍。記憶力下降，注意力不易集中，腦子不太清晰，讀書撰文均不能持久。后因落實(shí)政策調(diào)回某市中學(xué)，并委以教研室主任之職。雖躊躇滿志，卻力不從心?？吹椒从澄母飼r期的傷痕文學(xué)，每每不禁淚下，很難自制。腦子里思緒如云，剪不斷，理還亂。有時緊張、著急，常嘆自己報(bào)國無門，但又不甘拜下風(fēng)，自恃天生我才必有用。一遇到人際糾紛或工作緊張，腦內(nèi)就左思右想，雜亂無章，而且不由自主，想不想也不行，難以入睡，甚至徹夜不眠。白天則精力疲乏，哈欠不斷，昏昏欲睡。自訴“一拿起書就想睡，一上床就清醒起來”。又訴全身無力，一動就想停，一停就想坐，一坐就想躺，躺下來又睡不著，很是難受。

咨詢師觀察了解的情況：求助者頂部脫發(fā)較多，愛直抒己見，愛打抱不平，同事反映其方法簡單，易激動，易發(fā)怒;常常滿腹牢騷，仿佛帶有一種彌散性的敵意，瞧什么人都不順眼，遇什么事都不順心。

根據(jù)案例描述回答下列問題：

1.對該求助者目前的狀態(tài)進(jìn)行資料整理。(10分)

答：對該求助者目前狀態(tài)的資料整理如下：

(1)心理及精神狀態(tài)：思考困難、易激動、發(fā)怒、失眠、緊張;注意力不易集中，腦子不太清晰。

(2)生理功能改變：頭暈、疲勞、昏昏欲睡。

(3)社會功能狀況：工作效率降低，腦子里思緒如云，剪不斷，理還亂;社會交往很少，人際交往緊張。

2.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

答：該求助者的主要癥狀是思考困難、疲勞、失眠;注意力不易集中，易激動、發(fā)怒。

3.對該案例如何進(jìn)行診斷和鑒別診斷?(20分)

答：(1)對該案例的診斷

對該案例的診斷是非精神病性障礙、神經(jīng)癥性障礙、神經(jīng)衰弱。其理由如下：

神經(jīng)衰弱的癥狀可分三組：①與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞。②情緒癥狀主要有三個方面：煩惱、易激惹、心情緊張。③常見的心理生理障礙：睡眠障礙、頭部不適感、個別內(nèi)臟功能輕度或中度障礙。

根據(jù)案例描述可知本案例求助者符合神經(jīng)衰弱的各種癥狀，因此對該案例的診斷為非精神病性障礙、神經(jīng)癥性障礙、神經(jīng)衰弱。

(2)對該案例的鑒別診斷

①與精神分裂癥相鑒別。精神分裂癥早期也有神經(jīng)衰弱的癥狀，但常常伴有思維障礙和人格改變，如孤僻、淡漠、行為怪異、幻覺、妄想等，無自知力和求醫(yī)愿望，本案例無此典型癥狀，而且根據(jù)病與非病的三原則，該求助者對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為。知情意統(tǒng)一，主觀和客觀一致，邏輯思維清晰，無幻聽、被害妄想等典型精神病的癥狀，個性的相對穩(wěn)定性。可排除精神病。

②與抑郁癥相鑒別。抑郁癥雖有神經(jīng)衰弱的癥狀，但大部分時間情緒低落，消極悲觀，興趣減退，有自殺企圖和自殺行為，本案例無此典型癥狀，因此可以排除抑郁癥。

③與焦慮癥相鑒別。焦慮癥的焦慮為原發(fā)癥狀，本案例的焦慮為繼發(fā)癥狀，且以精神易興奮、易疲勞為特征，因此可以排除焦慮癥。

4.對該案例應(yīng)該選擇何種量表進(jìn)行檢查?(10分)

答：對該案例進(jìn)行檢查應(yīng)該選擇的量表有：

(1)EPQ測驗(yàn)，不但可以直觀地判斷出被試者的內(nèi)外向性、精神質(zhì)以及情緒穩(wěn)定性，還可判斷其氣質(zhì)類型。本案例中也可用來了解其人格特征。

(2) SCL - 90測驗(yàn)，用來了解其在軀體方面的自我評價以及程度。在咨詢門診中常作為了解就診者或受咨詢者心理衛(wèi)生問題的一種評定工具。

(3) SDS可以評定抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化，特別適用于發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人。

(4) SAS可以評定焦慮癥狀的輕重程度及其在治療中的變化。

5.作為咨詢師，需向求助者明確的雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)有哪些?(10分)

答：作為咨詢師，需向該求助者明確的雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)如下：

(1)求助者的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù) + .

①責(zé)任：向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料;積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法;完成雙方商定的作業(yè)。

②權(quán)利：有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格;有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理;有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師;有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢;對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。

③義務(wù)：遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定;遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容;尊重咨詢師，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

(2)咨詢師的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)

①責(zé)任：遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī);幫助求助者解決心理問題;嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。

②權(quán)利：有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料;有權(quán)利選擇合適的求助者;本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。

③義務(wù)：向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件;遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定;遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容;尊重求助者，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知求助者。

6.對該求助者的臨床表現(xiàn)如何進(jìn)行量化評定?(10分)

答：對該求助者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行量化評定時，可按照神經(jīng)癥臨床評定方法進(jìn)行評定：

(1)病程：本案例求助者的病程較長，有20年之久，評為3分。

(2)精神痛苦程度：求助者的精神痛苦程度較重，但經(jīng)自己調(diào)整可以得到緩解，評為2分。

(3)社會功能：求助者雖然受到情緒的影響，但是能堅(jiān)持工作，只是工作有些力不從心，評為2分。

總分為7分，神經(jīng)癥的診斷成立。

7.如何確定本案例的咨詢目標(biāo)?(15分)

答：確定咨詢目標(biāo)的步驟如下：

(1)首先應(yīng)全面掌握求助者的有關(guān)資料，列出求助者的全部問題，明確求助者想要解決問題的來龍去脈，求助者的真實(shí)想法及其深層原因，判斷求助者心理問題的類型和嚴(yán)重程度。選擇優(yōu)先解決的問題。

(2)找出求助者的主要問題，就是求助者最關(guān)心、最困擾、最需要解決的問題。有時求助者急于解決的問題不只一個，目標(biāo)的確立就要分輕重緩急。一種是先解決主要的，再解決次要的，首先解決的問題，需要求助者與咨詢師的共同參與、共同配合。

(3)本案例的近期咨詢目標(biāo)主要有：

①改變該求助者認(rèn)為自己報(bào)國無門、力不從心的錯誤認(rèn)知評價。

②改善該求助者注意力狀況。

③改變該求助者精神緊張的情緒。

④改變該求助者的社會交往狀況。

⑤改變該求助者的睡眠狀況。中大網(wǎng)校論壇

在達(dá)到上述具體目標(biāo)的基礎(chǔ)上，最終達(dá)到促進(jìn)該求助者心理的健康和發(fā)展，達(dá)到人格完善的終極目標(biāo)。

8.在本案例中，對確定的咨詢目標(biāo)的有效性如何進(jìn)行評價?(15分)

答：在本案例中，對確定的咨詢目標(biāo)的有效性可進(jìn)行如下評價：

(1)改善求助者認(rèn)知、情緒、意向、行為、社會方面的困擾，屬于心理學(xué)范疇。

(2)消除或減輕該求助者的痛苦，最終達(dá)到心理健康是積極的狀態(tài)。

(3)從該求助者自身的能力和經(jīng)濟(jì)條件以及咨詢師所能提供的條件看，確定的咨詢目標(biāo)都是可行的。

(4)改變該求助者錯誤的評價、行為和情緒是具體的，可以操作的。

(5)本案例擬定的咨詢目標(biāo)能夠量化，可以通過問題的改善程度來體現(xiàn)，因此是可以評估的。如可以使用心理測驗(yàn)分?jǐn)?shù)作為量化評定指標(biāo)。

(6)本案例擬定的咨詢目標(biāo)是雙方商定的，符合該求助者的愿望，咨詢師能夠解決，對雙方來講是可以接受的。當(dāng)雙方意見不一致時，能夠以該求助者為主;當(dāng)咨詢師無法認(rèn)可該求助者的目標(biāo)時，應(yīng)終止咨詢或轉(zhuǎn)介。

(7)在擬定的咨詢目標(biāo)中，改變認(rèn)知、行為和情緒是具體的目標(biāo)

（責(zé)任編輯：中大編輯）

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