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 　案例一

一般資料：羅某，女，48歲，公務(wù)員，收入穩(wěn)定，經(jīng)濟狀況良好。高中文化，已婚。

求助者主訴：突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、瀕死感、焦慮不安近6個月，迫切希望求醫(yī)。

求助者自述：半年前，由于機構(gòu)改革，單位安排符合條件的人員離崗?fù)损B(yǎng)，自己在名單之中，心情十分矛盾，不申請離崗?fù)损B(yǎng)又怕錯失機會，申請離崗?fù)损B(yǎng)，自己尚且能跑能干，沒有什么朋友，也沒有什么業(yè)余愛好，退養(yǎng)后不知如何打發(fā)時間，故時常情緒緊張，焦慮不安。繼而出現(xiàn)無明顯誘因的突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、壓迫感、呼吸困難、窒息感、站立不穩(wěn)、失控感、手震、出汗、瀕死感、極度恐慌。發(fā)作時間5~ 20分鐘不定，通常一個月發(fā)作3次以上。發(fā)作地點不定，自己一個人在家時為多，也有發(fā)于坐車及就餐時。輕微發(fā)作時可自行緩解，發(fā)作嚴(yán)重時需送往醫(yī)院急診，但對癥處理后癥狀可緩解和消失。發(fā)作過后，終日提心吊膽，擔(dān)心再次發(fā)作，因而情緒緊張，忐忑不安，精神痛苦。由于發(fā)作頻繁，也曾住院檢查和治療，臨床檢查各項指標(biāo)均正常，亦未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，住院期間并未發(fā)作。以“神經(jīng)官能癥”診斷出院。以后時常無明顯誘因而發(fā)作，甚至不敢獨自一人在家。不發(fā)作時一切生活如常，并可以堅持工作。

觀察了解到的情況：求助者獨自求診，神志清楚、表情緊張，雙眉緊鎖。求助者幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般。求學(xué)期間成績中等，與同伴關(guān)系一般?；橐鲫P(guān)系穩(wěn)定，與丈夫感情尚可，有一個女兒，已大學(xué)畢業(yè)，參加工作。工作經(jīng)歷平凡，沒有什么突出的業(yè)績，也沒有什么重大挫折。平時辦事認(rèn)真、刻板，說話直來直去，不會轉(zhuǎn)彎抹角，故與同事關(guān)系一般。人際交往較少，朋友不多。日常生活模式較刻板，以家——單位——市場——家為主軸。不會打撲克，很少聽音樂，不喜歡體育活動。

　　醫(yī)學(xué)檢查及心理測量：

心電圖、腦電圖、肝膽B(tài)超、肺部X線檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。

焦慮自評量表測量結(jié)果：SAS粗分為56，標(biāo)準(zhǔn)分為70。

根據(jù)案例描述回答下列問題：

1.對該求助者的個人成長資料進行整理。(10分)

答：對該求助者的個人成長資料進行如下整理：

(1)童年生活經(jīng)歷：幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般;

(2)青少年期情況：求學(xué)期間成績中等，與同伴關(guān)系一般;

(3)成年期情況：婚姻關(guān)系穩(wěn)定，與丈夫感情尚可，育有一女，已大學(xué)畢業(yè)，參加工作。人際交往較少，朋友不多。日常生活模式較刻板，以家——單位——市場——家為主軸。

2.對該求助者目前的身心和社會功能狀態(tài)進行整理。(10分)

答：該求助者目前的身心和社會功能狀態(tài)如下：

(1)精神狀態(tài)：情緒緊張，忐忑不安，精神痛苦，焦慮不安、極度恐慌。

(2)生理狀態(tài)：突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、瀕死感。

(3)社會功能狀態(tài)：發(fā)作時需住院檢查和治療，不發(fā)作時一切如常，并可以堅持工作。求助者不能正常學(xué)習(xí)和工作，社會功能嚴(yán)重受損。

3.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

答：該求助者的主要癥狀是：突發(fā)性頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、窒息感、失控感、出汗、頻死感、伴焦慮不安近半年。

4.本案例最可能的診斷是什么?診斷的依據(jù)是什么?(20分)

答：(1)根據(jù)案例描述可知本案例最可能的診斷是焦慮性神經(jīng)癥。

(2)診斷的依據(jù)如下：

①根據(jù)心理正常與異常的三個原則，排除精神病的診斷。求助者對自己的心理問題有自知力，自己也認(rèn)為有心理問題而主動前來就診，有主動求醫(yī)的行為。求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀。從小性格較穩(wěn)定，并沒有異常的變化，因此可排除重性精神病。

②由于其初始反應(yīng)強烈，持續(xù)時間半年，內(nèi)容充分泛化，心理痛苦無法自行擺脫，無法正常學(xué)習(xí)，已嚴(yán)重地影響了社會功能，根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評分標(biāo)準(zhǔn)，該求助者得分為7分，可以診斷為神經(jīng)癥。

②焦慮癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床的神經(jīng)癥”，是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。根據(jù)案例描述可知該求助者表現(xiàn)出焦慮癥狀，因此可以診斷為焦慮性神經(jīng)癥。

5.對本案例如何進行病因分析?(15分)

答：該求助者出現(xiàn)精神問題的原因可能是：

(1)生物原因

求助者為女性，48歲，處于更年期;幼年身體健康，有兄姐弟五人，排行第四，兄妹間感情一般。

(2)社會原因

①半年前，由于機構(gòu)改革，單位安排符合條件的人員離崗?fù)损B(yǎng)，自己在名單之中，心情十分矛盾，不申請離崗?fù)损B(yǎng)又怕錯失機會，申請離崗?fù)损B(yǎng)，自己尚且能跑能干，況且沒有什么朋友，也沒有什么業(yè)余愛好，退養(yǎng)后不知如何打發(fā)時間，故時常情緒緊張，焦慮不安。

②平素辦事認(rèn)真、刻板，說話直來直去，不會轉(zhuǎn)彎抹角，故與同事關(guān)系一般。

③人際交往較少，朋友不多。

④缺乏家長、教師、同學(xué)等社會支持系統(tǒng)的有效幫助。

⑤不會打撲克，很少聽音樂，不喜歡體育活動。

(3)心理原因

①平素辦事認(rèn)真、刻板的性格是其急性焦慮易感性的人格基礎(chǔ)。

②求助者存在內(nèi)心沖突，既怕錯失機會，又不甘心離崗?fù)损B(yǎng)。

6.對該求助者的臨床表現(xiàn)如何進行量化評定?(15分)

答：對該求助者的臨床表現(xiàn)進行量化評定時，可按照神經(jīng)癥臨床評定方法進行評定：

(1)病程：3個月到1年為中程，評為2分。

(2)精神痛苦程度：自己擺脫不了，需借助別人幫助才能擺脫，評為2分。

(3)社會功能：發(fā)作時需住院檢查和治療，不發(fā)作時一切如常，并可以堅持工作，評為2分。

總分為7分，精神痛苦程度和社會功能改變超過3個月，神經(jīng)癥的診斷成立。

7.結(jié)合本案例，你認(rèn)為制定咨詢目標(biāo)應(yīng)把握什么原則?(10分)

答：根據(jù)本案例描述，制定咨詢目標(biāo)應(yīng)把握的原則如下：

(1)與求助者共同商定咨詢目標(biāo)。在確定首先解決的問題時需要求助者與咨詢師共同參與配合。

(2)正確判定求助者的期望與咨詢目標(biāo)的關(guān)系。

(3)向求助者說明不能把他的快樂、滿足作為咨詢目標(biāo)。

(4)向求助者說明，咨詢中發(fā)現(xiàn)更深層的問題，需要對原有目標(biāo)做出調(diào)整，重新確立新的目標(biāo)。咨詢目標(biāo)的確立有時是一個過程，會隨著咨詢的不斷深入而有所改變。

8.心理咨詢過程中，使用面質(zhì)技術(shù)的目的是什么?(10分)

答：面質(zhì)技術(shù)是咨詢師指出求助者身上存在的矛盾，促進求助者思考的一種技術(shù)在本案例中，應(yīng)用面質(zhì)技術(shù)的目的在于：

(1)促進該求助者對自己的感受、信念、行為及所處境況等深入地了解。

(2)激勵該求助者解除防衛(wèi)、掩飾心理，面對現(xiàn)實，并由此產(chǎn)生富有建設(shè)性的活動。

(3)促進該求助者理想自我與現(xiàn)實自我、言語與行動的統(tǒng)一。

(4)使求助者明了自己所具有而又被自己掩蓋的能力、優(yōu)勢。促進該求助者明確自己的資源，并善加利用。

(5)通過咨詢師的面質(zhì)給該求助者樹立學(xué)習(xí)、模仿面質(zhì)的榜樣，將來有能力對他人或自己做面質(zhì)。這一點是健康人生所需學(xué)習(xí)的課題。

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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