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 案例九

一般資料：求助者，男，19歲，未婚，學生。在家人陪同下前來咨詢。

求助者自述：有人要對我進行天文試驗，解剖我，我很害怕。

求助者家人陳述：求助者精神失常已三個月，主要表現(xiàn)為言語紊亂，情緒變化無常，忽哭忽笑，時而沖動興奮、打人毀物，時而往外亂跑，或學動物叫聲，吃木頭、草等。半年前，求助者開始出現(xiàn)睡眠差，頭痛頭脹，以后失眠逐漸加重，曾至各醫(yī)院求治，但未見效。三個月來，常突然半夜起來學雞叫。以后常獨自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃、拆墻毀物。有時吃草、木頭或紙;有時****，亂蹦亂跳，行為幼稚愚蠢。常自言自語，言語極不連貫，如常說別人要解剖他，醫(yī)生要害他，老神仙不讓他吃飯。忽而發(fā)笑，忽而大哭，情感變化莫測。求助者否認有病，很少主動與周圍人接觸，經(jīng)常獨自發(fā)笑。有時怪聲唱歌，或突然提奇怪的問題，如“雞的血壓是多少?…‘人是生出來的還是蹦出來的?”求助者說他自己的病是害怕天文試驗而得的。承認他自己聽見過蟋蟀教他唱歌，向他說：“小寶寶，你別哭。”承認他自己曾拆過墻，因為經(jīng)常聽到墻里有蚊蠅聲說：“不能吃碘劑，吃了就要死。”也承認吃過草木。常索取紙筆寫一些內容奇特而又極不連貫的內容，如“黃河社社長，衛(wèi)生委員，區(qū)代表，藝術家董××，設想我假如那樣死去，那么我的生活比牛馬更殘酷呢，然而我們總是夸耀自己……”有時拉住別人聽他說話，但他說了半天別人也聽不出一個主題。

心理測驗結果：

求助者MMPI的測試結果如下：

根據(jù)以上案例，回答下列問題：

1.該求助者的主要癥狀是什么?(10分)

答：求助者的臨床表現(xiàn)比較嚴重，主要包括以下一些癥狀：

(1)認知方面：被害妄想、言語性幻聽、破裂性思維。

(2)情感方面：情感變化莫測。

(3)意志行為方面：意向倒錯(吃木頭、學動物叫)、經(jīng)常獨自外跑。

(4)自知力方面：沒有自知力(求助者否認自己有病)。

2.怎樣對該求助者做出診斷?(10分)

答：對該求助者做出診斷的程序如下：

(1)首先分析該求助者是否經(jīng)歷過較強烈的現(xiàn)實性的刺激。

(2)分析該求助者的自知力，是否有求治的愿望，內心沖突是否具有道德性質或現(xiàn)實意義。與精神分裂癥相鑒別。

(3)分析該求助者的心理、生理及社會功能各方面是否受到影響。與神經(jīng)癥鑒別。

(4)分析該求助者的問題是否有器質性的病變作基礎。與器質性病變引起的癥狀鑒別。

(5)綜合以上分析、排查，診斷為精神病、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥等。

3.對該求助者的診斷及依據(jù)是什么?(15分)

答：(1)對該求助者的診斷是精神分裂癥。

(2)按照精神(心理)診斷的先重后輕、先粗后細的基本原則，具體的診斷依據(jù)如下：

①求助者的自知力喪失，出現(xiàn)了妄想、幻覺等典型的精神障礙的癥狀，因此，求助者屬于精神障礙。

②該求助者情感高漲或低落，言語極不連貫，具有妄想，語詞新作，時常有怪異行為。沒有自知力，社會功能嚴重受損。病程3個月。無器質性精神障礙。根據(jù)CCMD -3精神障礙的診斷標準，可診斷為精神分裂癥。

③根據(jù)求助者的臨床表現(xiàn)及其MMPI的測試結果，初步診斷求助者為精神分裂癥青春型。

4.對該求助者需做哪些鑒別診斷?(15分)

答：對該求助者需做的鑒別診斷有：

(1)與抑郁癥相鑒別

該求助者雖然表現(xiàn)出情緒低落、興趣下降等癥狀，但這些癥狀是伴隨的而不是主要的癥狀，因此可以排除抑郁癥。

(2)與恐懼性神經(jīng)癥相鑒別

恐懼性神經(jīng)癥的特點是對不應感到恐懼的對象和情景感到恐懼，恐懼的對象和情景是現(xiàn)實或想象的，但都是真實的，且恐懼性神經(jīng)癥的求助者有自知力，有主動求治的愿望，而本案例中該求助者雖感到恐懼，但恐懼的內容并不是真實存在的，且其沒有自知力，也沒有主動求治的愿望，因此可以排除恐懼性神經(jīng)癥。

(3)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

焦慮癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床相的神經(jīng)癥”，是一種內心緊張不安，預感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。該求助者表現(xiàn)出焦慮癥狀，但與其精神癥狀相比，焦慮癥狀不是主要的，而是精神癥狀的伴發(fā)癥狀，而且其沒有自知力，也沒有主動求治的愿望，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

5.試述認知因素致病的臨床分類。(10分)

答：認知因素致病是指由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認知在內的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。認知因素致病在臨床上經(jīng)?？梢砸姷?。依據(jù)臨床案例分類，可把致病的認知因素分為兩類。

(1)一類可稱為知識性的認知偏差，如錯誤使用概念，對事物缺乏深刻了解;

(2)第二類可稱為個性認知偏差，這一類多表現(xiàn)為邏輯使用失誤或固執(zhí)的思維方式。從心理應激的發(fā)生過程來看，一個人的認知評價方式是決定在同樣的條件刺激引起何種情緒反應的關鍵中介因素。

對與認知評價有關的心理學因素必須做比較詳盡的了解，才能對問題的性質做出明確的診斷并對所存在的問題提出中肯的解決方案。

6.對該求助者MMPI的結果進行分析?(20分)

答：對患者的MMPI結果分析如下：

(1)根據(jù)患者MMPI的4個效度量表的得分，由于提供的是T分而不是粗分，因此，只要效度量表的T分在70以下，則量表有效，因此該測試結果有效，可以進行進一步的分析。

(2)分析患者MMPI的10個臨床量表的結果顯示，超過臨界分的分量表按T分高低依次為量表8、量表6、量表10、量表9和量表5。求助者的MMPI剖面圖呈現(xiàn)左低右高，因此呈精神病性剖面圖。

(3)求助者的量表6、量表8均在60分以上，量表7在60分以下，并且量表6、量表8比量表7高5個T分以上，因此，可以判斷求助者的MMPI剖面圖屬于精神病性雙峰剖面圖。此剖面圖的求助者的特征是性格內向，易撒怒，社會性退縮，多疑、敵意，對自己的行為缺乏自知力。他們有思維障礙、妄想和幻覺，常常為精神病性障礙，最常見的診斷是偏執(zhí)型精神分裂癥。

(4)根據(jù)MMPI的兩點編碼原則，參與求助者編碼的量表為6、8、9。具體分析如下：

①68/86編碼的人表現(xiàn)多疑，不信任，缺乏自信心與自我評價，他們對日常生活表現(xiàn)退縮，情感平淡，思想混亂，并有偏執(zhí)妄想。如6、8量表T分均升高，F(xiàn)量表T分也超過70，可以說是一個精神分裂偏執(zhí)型剖面圖。如F量表T分未升高，6、8量表T分稍高可診斷為偏執(zhí)狀態(tài)或分裂性人格。

②69/96編碼的人可表現(xiàn)極度焦慮，神經(jīng)過敏，并有全身發(fā)抖等特征，當其受到威脅易退縮到幻想中去。典型的診斷是躁郁性精神病，如6、9剖面圖伴F量表和Sc量表高分，則可診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥或分裂情感性精神病。

③89/98編碼的人多活動過度、精力充沛、情感不穩(wěn)、不現(xiàn)實及夸大妄想者。診斷有精神分裂癥與躁郁癥，分裂情感性精神病亦有可能。

7.當發(fā)現(xiàn)咨訪關系不匹配，需要進行轉介時要注意什么?(10分)

答：當發(fā)現(xiàn)咨訪關系不匹配，咨詢師轉介時應注意以下幾點：

(1)咨詢師如發(fā)現(xiàn)有些人不屬于心理咨詢的對象或自己與該求助者不匹配時，應以高度的責任感和良好的職業(yè)道德，明智地轉介。

(2)首先征求該求助者的意見，向其說明轉介的原因或理由。

(3)向該助者介紹新咨詢師的有關情況。

(4)向新咨詢師介紹該求助者的情況，提供自己的分析，但不宜泄露求助者出于對原咨詢師的信任而提供的隱秘(如果求助者對新的咨詢師信任，他會自己講述)。

(5)原咨詢師還可出于關心，詢問以后的咨詢情況，一般不干預新咨詢師的活動。

(3)不能在該求助者面前對新咨詢師的方法、為人等進行評論，更不能指責。

8.對本案例應如何處理?(10分)

答：本案例的處理方式如下：

(1)案例具有典型的精神病性癥狀，屬于精神病性障礙，不屬于心理咨詢的范疇。

(2)本案例

（責任編輯：中大編輯）

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