2018執(zhí)業(yè)醫(yī)師病歷書寫

病歷書寫是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。

病歷還是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。

綜上所述規(guī)范的書寫病歷對臨床醫(yī)生來說具有重要意義，下面是如何正確書寫病歷的幾條小建議：

一、精準的表達主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。

特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。

二、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行。

體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好。重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等。頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。

病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

三、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應由當班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。

重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。

要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。

四、診斷

診斷要按醫(yī)學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。

五、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應由當班醫(yī)生書寫。

六、關(guān)鍵的變換和措施交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

七、其他

(1)入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

(2)死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

(3)出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

(4)任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

(5)病歷首頁要嚴格按衛(wèi)生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實。

(6)各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

(7)各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

總之，醫(yī)務人員一定要按時、按內(nèi)容、按質(zhì)、按人完成，書寫好病歷，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

如何書寫病歷，相信各位考生也一定進行過系統(tǒng)的學習，畢竟書寫病歷是一件很重要的事。小編想提醒大家的就是，考試前，病歷書寫這一部分的復習也不要忘記，對于以后要成為醫(yī)師的各位考生來說，病歷書寫這一部分也是不可馬虎的。

剩下的時間，考生們要多多查漏補缺，不可以出錯的地方一定要復習好哦！

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（責任編輯：中大編輯）

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