中醫(yī)病案學(xué)習(xí)淺談，中醫(yī)病歷病案

　　大概沒有哪門課程象中醫(yī)這樣在理論與實(shí)踐之間存在如此巨大的差異。原本中醫(yī)理論本身就有一定的模糊性，這對于沒有接受過東方哲學(xué)，習(xí)慣于分析邏輯思維的學(xué)生來說是一個難以跨越的泓溝；再面對臨床千變?nèi)f化的疾病證情表現(xiàn)，我們的學(xué)生早已是茫然不知所措。規(guī)模龐大的科班教育并沒有預(yù)期地培養(yǎng)出理想的中醫(yī)人才，反觀以前師帶徒式的古典教學(xué)模式，似乎還更能教出些精品來。

　　古人未必比我們聰明，他們埋頭背頌《傷寒論》、《藥性賦》、《湯頭歌訣》，也未必比我們能多領(lǐng)會些道理。但是有一點(diǎn)我們歷來比較忽視：他們是在實(shí)踐中學(xué)知識，從實(shí)踐中找理論；而我們恰好反過來了，學(xué)了理論去紙上談兵。真正的將軍是在炮火中培養(yǎng)出來的，臨床的熏淘也應(yīng)當(dāng)成為學(xué)生成長的搖藍(lán)。應(yīng)此當(dāng)有學(xué)生問及如何去學(xué)習(xí)中醫(yī)，回答是到臨床去學(xué)，沒有臨床機(jī)會，也應(yīng)當(dāng)多看些前人的醫(yī)案醫(yī)話，這些都是第一手的資料。如果想成為一個會看病的醫(yī)生，就應(yīng)當(dāng)這樣做。

　　仔細(xì)分析這些病案，你能發(fā)現(xiàn)什么叫精華，甚至連課本和教材都顯得蒼白無力。在這些跳躍的思維和頻頻迸發(fā)的靈感中，讀者仿佛如軍人來到了熟悉的戰(zhàn)場。你跟隨他們并肩作戰(zhàn)，與他們一同接受磨煉和考驗(yàn)。這些遺留下來的病案，往往是前人畢生最為得意的戰(zhàn)役篇章，也可以說是精華匯聚之處。一個醫(yī)家的理論特色、診斷要點(diǎn)、治療、用藥經(jīng)驗(yàn)在此融會于一爐，如果說學(xué)醫(yī)有什么捷徑，不過如此而已。

　　最早的病案始于淳于意的"診籍".淳于意又稱"倉公"，和扁鵲齊名。這個人個性很古怪，平時不愛看病，而看過的疑難病情他都會把他記下來，留給后人琢磨。這對中醫(yī)的發(fā)展可謂一大供獻(xiàn)。可惜他的"診籍"沒有流傳下來，僅在《史記》中有其若干事紀(jì)的記載。自唐宋以后，中醫(yī)的著作逐漸多了起來，但是病案的記錄較少，而且大多比較簡略。大量而詳細(xì)的病案出現(xiàn)在金元以后，特別是明清時期，病案專著也不斷涌現(xiàn)出來。清代的喻嘉言甚至提出了最早的中醫(yī)的完整格式，把他一慣提暢的"先議病，后議藥"的謹(jǐn)慎作風(fēng)具體化。隨著西方醫(yī)學(xué)的滲透，解放后中醫(yī)發(fā)展出現(xiàn)了向西醫(yī)靠攏的新趨式，中醫(yī)病案即隨之逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，直至制定了相應(yīng)的文件規(guī)范。但是一味效仿西醫(yī)模式的"病案規(guī)范"不僅沒有起到規(guī)范中醫(yī)的作用，反而使中醫(yī)生動的靈魂變得如同僵尸一般，成為中醫(yī)發(fā)展又一大遺憾。

　　中醫(yī)的學(xué)習(xí)始終是強(qiáng)調(diào)"活學(xué)活用".要解決臨床問題，光有教材的思路是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要博覽群書，廣開視野。中醫(yī)病案作為前代遺留下來的精華，永遠(yuǎn)是取之不盡的資源。但是不同的時代，不同的醫(yī)家，其醫(yī)療也有不同的水平和特色。這里建議對于初學(xué)者，選擇一些詳盡而通俗易懂的當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案入手，如《蒲輔周醫(yī)案》、《岳美中醫(yī)案醫(yī)話集》、《全國名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編》等。而且對教材中的醫(yī)案也要多多揣磨，其中有許多是醫(yī)案中之之精華。待有一定基礎(chǔ)，再選擇一些深入和有特色的醫(yī)案，如《名醫(yī)類案》、《臨證指南醫(yī)案》等研究，對提高臨床有許多切實(shí)的幫助。

　　病案本來就體現(xiàn)出中醫(yī)活的靈魂，因此在學(xué)的時候更要"活"學(xué)。很多病案當(dāng)中只是為讀者提供一種思路，至于其具體的用法，則可能因人因地因病情差異而不同。書上說這個方子治療某個病有效，你必須理解它為什么有效，什么情況下有效，什么情況下不會有效，問出幾個為什么，才算學(xué)會了東西。學(xué)習(xí)醫(yī)案醫(yī)話好比是進(jìn)"大補(bǔ)"，比較"滋膩"，切勿貪多，要多多"運(yùn)化".

　　學(xué)習(xí)醫(yī)案還要注意各個不同歷史時期的學(xué)術(shù)特色，敘述風(fēng)格，了解他們的大體優(yōu)勢側(cè)重，才能吸取其精華，避其不足。為此，這里特地選擇了從古至今幾個歷史階斷的不同風(fēng)格的醫(yī)案，略加評述，希望能對此有個大致印象。

　　例一：戰(zhàn)國秦漢時期

　　淳于意斷病——神

　　淳于意治齊人丞相舍人奴，從朝入宮。臣意見之食閨門外，望其色，有病氣。臣意即告宦者平。平好為脈，學(xué)臣意所。臣意即示之舍人奴病，告之曰："此傷脾氣也，當(dāng)至春膈塞不通，不能食，法至夏泄血而死。"宦者平即往告相曰："君之舍人奴有病，病重死期有日。"相君曰："卿何以知之？"曰："君朝時入宮，君之舍人奴盡食閨門外，平與倉公立，即示平曰，病如是者死。"相即召舍人而謂之曰："公奴有病否？"舍人曰："奴無病，身無痛者。"至春果病，至四曰泄血死。所以知奴病者，脾氣周乘五臟，傷部而交，故傷脾之色也，望之殺然黃，察之，如死青之滋。眾醫(yī)不知，以為大蟲，不知傷脾，所以至春死。所以至夏死者，脈法曰："病重而脈順清者內(nèi)關(guān)。內(nèi)關(guān)之病，人不知其所痛，心急然無苦，若加一病，死中春，一愈順，及其時。所以四月死者，診其人時愈順，愈順者，人尚肥也。奴之病得之流汗數(shù)出，炙于火而以出見大風(fēng)。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　《史記。扁鵲倉公列傳》

　　【評述】這一時期流傳的病案極為有限，大多散見于許多史料記載中，有一些具有濃厚的傳奇色彩。本案是一個典型的色脈合參判斷預(yù)后的例子。病機(jī)的關(guān)鍵在于脾臟精氣衰竭，淳于意從真臟色外露，脈證相逆兩方面判斷其預(yù)后危篤。

　　對于疾病的預(yù)后，往往是中醫(yī)較為薄弱的環(huán)節(jié)。這主要是由于中醫(yī)對病的概念不明確所致。在一般情況下，脈診和精氣望診具有重要的決定意義。

　　例二：唐宋時期

　　張寶藏療痢——奇

　　唐貞觀中，張寶藏為金吾長上，嘗因下直歸櫟陽，路逢少年畋獵，割鮮野食，倚樹嘆曰："張寶長身年七十，未嘗得一食酒肉如此者，可悲哉！".傍有僧指曰："六十日內(nèi)，官登叁品，何足嘆也。"言訖不見。寶藏異之，即時還京師。太宗苦氣痢，諸治不效，即下詔問殿庭左右有能治者重賞之。寶藏曾困其疾，即具疏以乳煎蓽撥方，上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征難之，逾月不進(jìn)擬。上疾復(fù)發(fā)，問左右曰："吾前飲乳煎蓽撥有功，復(fù)命進(jìn)之。一啜又平，因思曰，嘗令進(jìn)方人五品官，不見除授，何也？"征懼曰："奉詔之際，未知文武二吏。"上怒曰："治得宰相，不防已授叁品官，我天子也，不即汝耶？乃厲聲曰："與叁品文官，授鴻臚寺卿。"時正六十日矣。其方每服用牛乳半升，蓽撥叁錢匕，同煎減半，空腹頓服。

　　《名醫(yī)類案。卷四》

　　【評述】唐宋時期，中醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)明顯的方術(shù)性質(zhì)。理論面的發(fā)展較少，而方劑的收集和編撰則甚為昌行，如《普濟(jì)方》、《和劑局方》、《千金要方》等大型方書均在這一時期完成，這與當(dāng)時強(qiáng)調(diào)方藥的背景是分不開的。本案即是一個例證。蓽撥有溫中行氣理滯的作用，大抵尊榮人膏粱日進(jìn)，寒濕內(nèi)停，故以蓽撥溫中燥濕；又由其久食精糧，胃氣不厚，乃以牛乳為佐，燥而勿傷，其配伍亦有獨(dú)特之處。宮廷御醫(yī)中亦不乏高手，想來太宗之病亦非難辨之證，卻只為偏方所中，這提示我們選藥用方之中，還是大有名堂的。

　　例叁：金元時期

　　李東垣論麻木——深

　　東垣治一婦麻木，六脈中俱得弦洪緩相合，按之無力。弦在其上，是風(fēng)熱下陷入陰中，陽道不行。其證閉目則渾身麻木，晝減夜甚，覺而目開，則麻木漸退，久則止，懼而不睡。身體重，時有痰嗽，覺胸中常是有痰而不利，時煩躁，氣短促而喘，肌膚充盛，飲食大小便如常，為畏麻木不敢合眼為最苦。觀其色脈形病，相應(yīng)而不逆，經(jīng)曰：陽病瞑目而動輕，陰病閉目而靜重。又云：諸病皆屬于目。靈樞曰：開目則陽道行，陽氣遍布周身，閉目則陽道閉而不行，如晝夜之分，知其陽摔而陰旺也。且麻木為風(fēng)，皆以為然。細(xì)校之，則有區(qū)別耳。久坐而起，亦有麻木，喻如繩縛之人，釋之覺麻作，良久自已。以此驗(yàn)之，非有風(fēng)邪，乃氣不行也。當(dāng)補(bǔ)肺中之氣，則麻木自去矣。如經(jīng)脈中陰火乘其陽分，火動于鐘而麻木，當(dāng)兼去其陰火，則愈矣。時痰嗽者，秋涼在外，淫在上而作也，宜以溫劑實(shí)其皮毛。身重脈緩者，濕氣伏匿而作也，時見躁作，當(dāng)升陽助氣，益血，微泄陰火，去濕，通行經(jīng)脈，調(diào)其陰陽，則已。非臟腑之本有邪也。遂以補(bǔ)氣升陽和中湯主之。黃 五錢，人參叁錢，炙甘草四錢，陳皮二錢，歸身二錢，生草根一錢，去腎熱，佛耳草四錢，白芍叁錢，草豆蔻一錢半，益陽退寒，黃柏一錢，酒洗除濕泄火，白術(shù)二錢，蒼術(shù)錢半，除熱調(diào)中，白茯苓一錢，除濕導(dǎo)火，澤瀉一錢，用同上，升麻一錢，行陽明經(jīng)，柴胡一錢。又父咀，每服叁錢，水二大盞，煎至一盞，去渣稍熱服，早飯后午飯前服之，至八貼而愈。

　　《名醫(yī)類案。卷五》

　　【評述】金元時期，中醫(yī)各種流派興盛，學(xué)術(shù)走向思辨特色。本案中，理、法、芳、藥、對癥，絲絲剖析，分毫入扣。對于氣虛麻木的機(jī)理作了深入闡釋。同時，由于各流派風(fēng)格的形成，其用藥也體現(xiàn)出不同的規(guī)律。如李東垣提倡升補(bǔ)脾氣的思想，其治療中即大多貫穿著補(bǔ)氣升陽的治法。這既是其獨(dú)有特色，也可以說是其局限之處。

　　例四：明清時期

　　謝映廬剖病——細(xì)

　　家萬生廷詔之子，春杪遠(yuǎn)歸，頭痛寒熱，默默欲睡，醫(yī)者不知風(fēng)溫之癥當(dāng)用清涼之法，誤作傷寒之病，而以辛溫之藥，漸至神識昏迷，譫語不食，大便不通，小溲或遺，與水則啜一口，與粥亦啜一口，。延余兩門人同治，汪生爭用附子、干姜，陳生爭用芒硝、大黃，兩爭莫決，急延余視，兩生俱稱脈象模糊，余診亦然，及決齒視，舌白干刺，唇雖干而色稍淡，脈與證參，病邪不在臟腑，僅在叁焦。因謂汪生曰：爾以為諸虛乘寒，有神虛譫語之例耶，但舌不應(yīng)干刺。又謂陳生曰：爾以為叁陽傳經(jīng)，有胃實(shí)譫語之條也，然舌色不應(yīng)盡白。究竟溫臟功腑，俱屬僨事。蓋此證乃風(fēng)溫?zé)嵝懊杀紊辖箽夥?，致令肺氣痹極，古稱郁冒者即此證也。但有入氣入血之分，若入血分，則邪在膳中之內(nèi)，此則僅入氣分耳。夫肺主氣，氣阻血亦不行，故脈模糊，然亦重按觸指，上焦不清，則包中之絡(luò)脈蒙蔽，故神昏譫語也。浮障之邪，唯與輕清味淡之藥，可得去也。汪生問：小便自遺如何？答曰：曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎。陳生又問：大便不通如何？曰：肺與大腸相表里，且天氣不布，地道亦阻之

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