醫(yī)師用藥咨詢

醫(yī)師的咨詢側(cè)重于藥物資訊、處方用藥必須顧忌和查閱的問題，包括藥物的藥效學(xué)與藥動學(xué)、治療方案和藥品選擇、國內(nèi)外新藥動態(tài)、新藥臨床評價、藥物相互作用、基因組學(xué)和肝細(xì)胞色素同工酶對藥物代謝的影響、妊娠及哺乳期婦女或肝腎功能不全者禁用藥品、藥品不良反應(yīng)、藥物與化學(xué)品的中毒鑒別與解救等信息。藥師可著重從以下幾個方面向醫(yī)師提供用藥咨詢服務(wù)。

(一)提高藥物治療效果

1.新藥信息隨著藥品研發(fā)和制藥工藝的迅猛發(fā)展，新藥和新劑型不斷涌現(xiàn)，帶給醫(yī)師們更多的治療選擇，同時也帶給他們更多的困惑，加上大量仿制藥和“一藥多名”現(xiàn)象更使得醫(yī)師在處方時無所適從。此時需要給予醫(yī)師們以信息支持，了解新藥作用機(jī)制、作用靶位、藥效學(xué)/藥動學(xué)指標(biāo)、臨床評價等信息，為臨床合理使用提供依據(jù)。

2.合理用藥信息特別是在合理使用抗菌藥物方面，由于抗菌藥物種類多，在合理使用方面醫(yī)師希望得到藥師的信息咨詢，如患者急性上呼吸道感染，高熱不退，白細(xì)胞計數(shù)升高，有青霉素過敏史，痰培養(yǎng)結(jié)果對頭孢哌酮、頭孢曲松鈉均高度敏感。開始選用頭孢哌酮，皮試結(jié)果呈陽性。后改用左氧氟沙星等治療皆效果不佳。咨詢藥師的用藥意見，藥師詳細(xì)了解了患者情況之后，建議試用與頭孢哌酮側(cè)鏈化學(xué)結(jié)構(gòu)差異較大的頭孢曲松鈉配成濃度為500μg/ml的稀釋液進(jìn)行皮試，結(jié)果呈陰性。在醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù)下緩慢靜滴，未發(fā)現(xiàn)有過敏反應(yīng)，用藥3日后熱退。盡管應(yīng)用頭孢曲松鈉治療存在一定風(fēng)險，但基于患者對其他抗菌藥物均不敏感，通過藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，頭孢曲松鈉與頭孢哌酮的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異較大，且各種頭孢菌素之間均無共同抗原決定簇，每種頭孢菌素類藥的抗原決定簇并不完全相同，單憑某一頭孢菌素藥皮試陽性結(jié)果就簡單地停止應(yīng)用所有頭孢菌素類抗生素，將使患者失去合理用藥和及時治療的機(jī)會。

3.血藥濃度監(jiān)測(TDM)TDM是臨床藥學(xué)工作的一項重要內(nèi)容。目前，治療藥物監(jiān)測工作已從最初的對地高辛、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥的血藥濃度監(jiān)測擴(kuò)展到對器官移植者的免疫抑制劑(環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯)的監(jiān)測等。通過監(jiān)測，及時了解每個患者的個體血漿藥物水平，規(guī)避中毒風(fēng)險，保證了治療藥物的安全有效，延長了患者的存活時間。

(二)降低藥物治療風(fēng)險

1.藥品不良反應(yīng)(ADR) 藥師要承接醫(yī)師有關(guān)ADR的咨詢，在及時發(fā)現(xiàn)、整理和上報ADR的同時，尚要搜尋國內(nèi)外有關(guān)ADR的最新進(jìn)展和報道，并提供給臨床醫(yī)師參考。如抗病毒藥阿昔洛韋可致急性腎衰竭、腎功能異常及腎小管損害;利巴韋林可致畸、胎兒異常、腫瘤和溶血性貧血;人促紅素可引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血;肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)，并由HIT而出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。長時間、大劑量應(yīng)用頭孢菌素類(頭孢孟多、頭孢唑林、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢布烯、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢美唑)、碳青霉烯類(美羅培南、厄他培南、亞胺培南)、氧頭孢烯類(拉氧頭孢、氟氧頭孢)、頭霉素類(頭孢米諾)等抗生素均可引起牙齦出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血等反應(yīng)。其緣于上述抗生素在分子中有一甲硫四氮唑結(jié)構(gòu)，與谷氨酸分子結(jié)構(gòu)相似。在肝臟微粒體中，與維生素K競爭性結(jié)合谷氨酸-γ羥化酶，可抑制腸道正常菌群，減少維生素K合成，導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子合成障礙而減少(低凝血酶原血癥)而致出血。其發(fā)生凝血障礙與用量、療程密切相關(guān)。因此，應(yīng)用頭孢菌素類等抗生素時，須注意長期應(yīng)用宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素K、B;與抗凝藥合用可致大出血，合用時應(yīng)監(jiān)測凝血功能和出血。

此外，藥師對藥品不良事件(ADE)、新藥上市后被招回或撤市的案例，如抗震顫麻痹藥培高利特導(dǎo)致的心臟瓣膜病;治療腸易激綜合征藥替加色羅存在的嚴(yán)重的心血管不良事件風(fēng)險(心絞痛、心臟病、中風(fēng));含釓造影劑(釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等)應(yīng)用于腎功能不全者所引起的腎源性纖維化和皮膚纖維化等。提示對ADR和ADE的防范不能松懈。

2.禁忌證藥師有責(zé)任提示醫(yī)師防范有用藥禁忌證的患者，尤其是醫(yī)師在使用本專業(yè)(科室)以外的藥物時。如加替沙星對糖尿病患者可能增加患者出現(xiàn)低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，故糖尿病患者禁用。

坦洛新為高選擇性腎上腺素能α1受體阻斷劑，其中α1受體又分為α1A、α1B、α1C受體亞型，α1A受體主要分布于前列腺、膀胱頸、尿道平滑肌，而α1B主要分布于血管平滑肌，坦洛新主要選擇性阻斷泌尿道平滑肌上的α1A受體，改善尿頻、殘尿和排尿困難等癥狀，主要用于治療良性前列腺增生癥，而非降壓。因此，不能作為抗高血壓藥應(yīng)用，尤其是女性。

急性胰腺炎伴脂質(zhì)腎病、腫瘤患者不能靜滴脂肪乳而改善營養(yǎng)和提供熱量，其可致脂肪代謝嚴(yán)重紊亂，甚至死亡。

3.藥物相互作用 氟喹諾酮類藥培氟沙星等可致跟腱炎癥，多發(fā)生于跟腱，約半數(shù)為雙側(cè)，如聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更為危險，嚴(yán)重者可致跟腱斷裂。

抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑(包括呋喃唑酮、異煙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺、帕吉林、司來吉蘭等)合用，易引起5一羥色胺綜合征，出現(xiàn)高熱、興奮、意識障礙、癲癇發(fā)作、肌陣顫、高血壓危象，甚至死亡，兩類藥替代治療時應(yīng)至少間隔l4日。

羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)可抑制膽固醇(CH)的合成，降低血漿低密度脂蛋白(LDL—ch)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)的水平。但在治療劑量下與對CYP3A4有抑制作用的藥品如環(huán)孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、羅紅霉素、奈法唑酮等合用能顯著增高本類藥的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用，可能出現(xiàn)肌無力的致死性橫紋肌溶解癥。因此，其初始劑量宜小，并將肌病的危險陛告之患者，叮囑他們及時報告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力，并每4～6周監(jiān)測肝酶(AST、ALT)和磷酸激酶(CPK)、肌紅蛋白水平。

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