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2019護考《臨床外科護理學》知識點：顱腦損傷病人的護理

顱腦損傷病人的護理

1、顱底骨折的臨床表現(xiàn)：腦脊液漏、遲發(fā)性的局部瘀血、相應的顱神經(jīng)損傷癥狀。

2、(掌握)并發(fā)癥腦脊液漏的護理：(1)早期應用抗生素預防感染(2)體位：半臥位，頭偏向一側(cè)(3)不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕(4)如超過一個月仍未停止漏液，可手術(shù)修補。

3、硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)中：意識障礙：典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”;

發(fā)生顱內(nèi)壓增高的血量：幕上>20ml,幕下>10ml。

4、意識的觀察：意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別; Glasgow昏迷評分法輕度。(輕度：GCS 13～15分、中度：GCS 9～12分、重度：GCS 3～8分)

5、顱腦損傷的護理：

*評估：現(xiàn)病史、健康史、身體狀況、心理社會支持

*護理診斷：意識模糊/昏睡 與腦損傷，顱高壓有關(guān)

清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱有關(guān)

有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)

潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作

*護理措施：(一)現(xiàn)場急救：保持呼吸道通暢(昏迷病人的特殊性)、妥善處理傷口、防治休克 、做好護理記錄

(二)保持呼吸道通暢：

1、保持正確體位：提高床頭15-300 ，以利腦靜脈回流; 深昏迷,側(cè)臥位或側(cè)俯臥位

2、及時清除呼吸道分泌物;3、開放氣道;4、氣管切開的護理;5、預防感染

(三)加強營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng);評估病人的營養(yǎng)狀況

(四)并發(fā)癥的預防：1、壓瘡 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎5、關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮

(五)病情觀察： 1 意識：傳統(tǒng)分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷

2 生命體征：(測量時先呼吸、后脈搏、最后血壓)中樞性高熱：傷后即高熱，提示下丘腦或腦干損傷 3 神經(jīng)系統(tǒng)病征 (眼征及錐體束征)⑴瞳孔變化：正常瞳孔：最大范圍?3-4mm，直接、間接 對光發(fā)射靈敏⑵錐體束征

4 其他：腦脊液漏，嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，劇烈頭痛等

(六)對抗腦水腫，降低腦內(nèi)壓(七)躁動的護理(八)引流管護理

* 健康教育

(一)心理指導(二)外傷性癲癇病人應定期服藥，外出有人防護 (三)康復訓練

6、CT檢查：硬膜外血腫——顱骨內(nèi)板和腦組織表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影

(了解) 急性硬膜下血腫——顱骨內(nèi)和腦組織表面之間有新月形或半月形影

慢性硬膜下血腫——顱骨內(nèi)板下低密度新月形或雙凸鏡形影

腦內(nèi)血腫——腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)有圓形或不規(guī)則型高密度血腫

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