沖刺2020年護士資格考試：各科輔導(dǎo)重點及試題演練

2020年護士資格考試《基礎(chǔ)護理篇》：護理程序的步驟

第1講　護理程序的步驟

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

1.護理程序分為：

護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。

(1)評估是護理程序的開始，貫穿于整個護理過程之中。

(2)評價是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。評價實際上是貫穿于護理活動的全過程之中。

2.資料的類型：

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、惡心、疼痛等。(病人講)

(2)客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如呼吸困難、體溫39.0℃等。(護士查)

3.資料的來源：

(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來源

1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

4)醫(yī)療、護理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

3.護理診斷的組成：

由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分組成。其中名稱包括以下類型：

(1)現(xiàn)存的：已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關(guān)”。

(2)危險的：是對現(xiàn)在未發(fā)生，若不采取護理措施將會發(fā)生問題，如“有……的危險”。

(3)健康的：陳述方式為“潛在的……增強”，“執(zhí)行……有效”。

4.護理診斷的陳述方式：

問題(P)，即護理診斷的名稱;相關(guān)因素(E)，多用“與……有關(guān)”來陳述;癥狀或體征(S)。又稱為PES公式。

5.合作性問題的陳述：

以固定的方式進(jìn)行，即“潛在的并發(fā)癥：……”。

6.護理計劃：

(1)排序原則

①優(yōu)先解決危及生命的問題。

②優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。

③在不違反治療、護理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題。

④優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。

(2)排列順序

①首優(yōu)問題：威脅生命。

②中優(yōu)問題：不威脅生命，但能造成損害。

③次優(yōu)問題：可稍后解決。

7.護理記錄單常用PIO格式。

【進(jìn)階攻略】

1.主觀資料、客觀資料的區(qū)別常考，一定要掌握。主觀資料即為患者所講的，客觀資料護士觀察或體檢、化驗得來的結(jié)果。另外心悸指心慌，是主觀資料。

2.收集資料的方法主要有四種：包括觀察、護理體檢、交談(詢問病史)、查閱。在觀察方法中包括視覺觀察，觸覺觀察，聽覺觀察，嗅覺觀察。請大家利用文字的象形記憶法，例如觸覺觀察，就是護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法。

3.護理診斷的表述和護理計劃的首優(yōu)排序也是常出的知識點。

【易錯易混辨析】

1.主觀資料和客觀資料的區(qū)別：

主觀即為病人的感受，客觀即為觀察和檢查得來的結(jié)果。

2.評估和評價的區(qū)別：評估在是護理程序前，評價是護理程序后與預(yù)期目標(biāo)對比。

3.護理診斷的陳述方式和合作性問題的區(qū)分。

4.評估貫穿于整個護理過程之中。

5.護理診斷的陳述方式：PSE公式

護理記錄單：PIO格式

心肺復(fù)蘇：CAB

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.手術(shù)前護士收集的患者資料中，屬于客觀資料的是

A.瘙癢

B.惡心

C.腹痛

D.血壓

E.恐懼

二、A2型選擇題

1.患者男性，18歲，因腹痛難忍入院，診斷為急性闌尾炎，入院評估發(fā)現(xiàn)患者呈急性面容，收集此資料的方法屬于

A.視覺觀察法

B.觸覺觀察法

C.聽覺觀察法

D.嗅覺觀察法

E.味覺觀察法

2.患者男性，51歲。因心絞痛收入院，護士對其進(jìn)行評估收集資料，全部屬于主觀資料的是

A.氣促、感覺心慌、心率快

B.心悸、疲乏、周身不適

C.心動過速、氣促、發(fā)熱

D.感覺心慌、發(fā)熱、疲乏

E.心動過速、發(fā)熱

3.患者女，60歲。3年前曾有發(fā)作性心前區(qū)疼痛史，未進(jìn)行過治療。2小時前，患者突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，急診入院，診斷為心肌梗死，醫(yī)囑絕對臥床休息。此時護士評估后作出的護理診斷，排在首位的是

A.潛在并發(fā)癥：心源性休克

B.胸痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)

C.恐懼：對心肌梗死可能致死感到恐懼

D.知識缺乏：缺乏有關(guān)冠心病預(yù)防的知識

E.進(jìn)食、入廁、衛(wèi)生自理缺陷：與心肌梗死后24小時之內(nèi)絕對臥床休息有關(guān)

【參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】D.只有血壓是器械測量出來的結(jié)果，其余選項都是患者主訴的。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】A.視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

入院評估發(fā)現(xiàn)患者呈急性面容，收集此資料的方法屬于視覺觀察法。

2.【答案及解析】B.主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

心悸：感覺心臟跳動不安，常伴有心慌的表現(xiàn)。屬于主觀資料。

3.【答案及解析】B.患者持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，所以排在首位的護理診斷是胸痛。

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