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2019年內科主治醫(yī)師類風濕性關節(jié)炎解析

發(fā)表時間:2018/11/23 11:47:11 來源:互聯網 點擊關注微信:關注中大網校微信
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類風濕關節(jié)炎

概述

定義

對稱性累及多個周圍關節(jié)為主的、多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病

基本病變

滑膜炎(滑膜炎→侵犯軟骨和骨→全關節(jié)破壞)
急性期滑膜表現為滲出性和細胞侵潤性

發(fā)病

多發(fā)于中年女性,起病隱匿

病因

不明,可能與感染因子、遺傳傾向(HLA-DR4基因)有關。CD4+T細胞在發(fā)病中起重要和主要作用

臨床表現——關節(jié)表現

晨僵

晨起后活動時出現僵硬感,活動一段時間后緩解,出現在95%患者,為活動的指標之一,晨僵持續(xù)時間與嚴重程度呈正比

疼痛與壓痛

RA的首發(fā)癥狀,最常受累部位為腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié),多呈對稱性、持續(xù)性

關節(jié)腫脹

關節(jié)腔內積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥所致,好發(fā)腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)

關節(jié)畸形

晚期患者,腕關節(jié)強直、肘關節(jié)伸直受限,掌指關節(jié)半脫位、手指尺側偏斜、手指“天鵝頸“或“紐扣花”畸形

臨床表現——關節(jié)外表現

類風濕結節(jié)

最常見的關節(jié)外表現,結節(jié)大小不一,質硬,無壓痛,多對稱性分布,RA的特異性皮膚表現。也是疾病活動的表現

類風濕血管炎

引起皮膚缺血潰瘍,眼鞏膜炎等
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最常見的并發(fā)癥是肺間質病變

血液系統(tǒng)

小細胞低色素性貧血和血小板增多活動期常見

干燥綜合征

約占30%-40%

其他

如心包炎、神經系統(tǒng)受累等,但腎臟受累少見

實驗室和其他輔助檢查

項目

特點

活動性

嚴重程度

血象

輕至中度貧血

PLT↑活動期

無關

CRP

常升高

正相關

無關

血沉(ESR)

常升高

正相關

正相關

類風濕因子(RF)

多為IgM,少數IgG和IgA型

正相關

正相關

抗環(huán)瓜氨酸肽CCP

敏感性和特異性高,有助于RA的早期診斷

無數據

高滴度預后不良

關節(jié)影像學檢查

意義

RA診斷、關節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測均很重要,以手指及腕關節(jié)X線價值最高

分期

Ⅰ期

關節(jié)周圍軟組織腫脹影、關節(jié)端骨質疏松

Ⅱ期

關節(jié)間隙變窄

Ⅲ期

關節(jié)面出現蟲蝕樣改變

Ⅳ期

關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直

診斷和鑒別診斷

歐洲及美國風濕病學會2010年修訂【新】滿足以下各項的總分至少6分

見后

鑒別診斷同前述

目前常用1987年美國風濕病學會制定的診斷標準。內容如下:①晨僵≥1小時,病程>6周;②有至少3個關節(jié)腫,至少>6周;③腕、掌指、近端指間關節(jié)腫,至少6周;④關節(jié)腫呈對稱性,至少6周;⑤有皮下結節(jié);⑥手X線片有本病改變;⑦類風濕因子陽性(數值高于正常人)。上述7項中有4項者即可診斷為類風濕關節(jié)炎。

治療

目的

減輕關節(jié)癥狀、延緩病情進展、防止和減少關節(jié)的破壞、保護關節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質量

藥物治療

非甾體抗炎藥

具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用,起效快,但不能控制病情進展,必須與改變病情抗風濕藥同服

糖皮質激素

可以迅速緩解關節(jié)腫痛癥狀,改善關節(jié)功能。關節(jié)腔注射激素適于單關節(jié)炎癥明顯的RA患者,<3次/年

抗風濕藥物

改變病情抗風濕藥物,首選甲氨蝶呤

續(xù)表

藥物治療

生物制劑

TNF-α拮抗劑、CD20單克隆抗體(美羅華),可以減輕炎癥、抑制骨質破壞,阻止疾病的進展,治療RA最有效的藥物

手術治療

早期可作受累關節(jié)滑膜切除術;至后期,可作關節(jié)成形術或關節(jié)置換術

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