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三、肺炎的藥物治療

(一)抗感染治療

降階梯治療

社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

A.兩性霉素BB.苯唑西林

C.利巴韋林 D.阿奇霉素 E阿莫西林/克拉維酸鉀

治療流感嗜血桿菌引起的肺炎宜選用

治療支原體肺炎宜選用

治療甲氧西林敏感金葡菌引起的肺炎宜選用

治療病毒性肺炎宜選用

答案：E、D、B、C 07

(二)對(duì)癥和支持治療

1.對(duì)伴有咳嗽者可給予止咳藥，如苯丙哌林、右美沙芬、噴托維林、可待因或復(fù)方甘草合劑、強(qiáng)力枇杷露等;對(duì)伴有哮喘者可口服平喘藥，如沙丁胺醇、氨茶堿等。

2.對(duì)煩躁不安、譫妄、失眠者給予催眠藥或水合氯醛1.0～1.5g，但嚴(yán)禁應(yīng)用呼吸抑制劑。

3.對(duì)失水者可靜滴葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液

4.對(duì)發(fā)熱者可先給予物理降溫(冷敷、冰袋)，必要時(shí)服用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚，小兒用阿苯片。若中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難者才可服用潑尼松。

5.注意保暖，補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)、熱量、維生素，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量和血容量，鼓勵(lì)飲水。

四、治療肺炎的抗菌藥物的合理用藥原則

(一)選擇抗菌藥物的基本原則

1.盡早確立病原學(xué)診斷，為合理應(yīng)用抗感染藥確立先決條件

(1)采集標(biāo)本送檢盡快采集臨床標(biāo)本送檢，以獲得準(zhǔn)確的肺炎病原學(xué)診斷。

(2)進(jìn)行常規(guī)藥物敏感試驗(yàn) 體外藥敏試驗(yàn)是臨床選用抗菌藥物的重要依據(jù)，選用敏感抗菌藥物治療，愈率可達(dá)80%以上。

2.熟悉各種抗菌藥物的抗菌活性、作用和抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)特征和不良反應(yīng)

根據(jù)藥物抗菌效應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度選擇藥物

根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和感染部位選藥

3按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥

4.盡量應(yīng)用抗感染藥的序貫治療

序貫治療：把及早從腸外給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥的方法。尤其適用于老年肺炎患者。

當(dāng)患者表現(xiàn)為：退熱;咳嗽和呼吸困難改善;白細(xì)胞下降;胃腸道吸收功能恢復(fù)正常后，立即改用序貫治療

5.注意對(duì)老年人肺炎的選藥

老年人肺炎的致病菌主要是肺炎鏈球菌，其次是軍團(tuán)菌和嗜血流感菌。

老年患者宜掌握下列原則：①選用殺菌劑(氟喹諾酮類)，并嚴(yán)密觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng);②避免使用腎毒性大的藥物如氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等。必須應(yīng)用時(shí)需定期檢查尿常規(guī)和腎功能，并進(jìn)行TDM以調(diào)整給藥劑量和間隔;③老年人肝、腎等重要器官清除功能減退，藥物易積蓄，劑量宜采用低治療量，避免大劑量青霉素靜滴;④注意心臟功能以及水和電解質(zhì)平衡等全身狀況。

6.避免抗菌藥物的不良反應(yīng)

(二)應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

1.制定合理的給藥方案 抗感染藥分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型兩類，如青霉素、頭孢菌素類。對(duì)中度以上感染，一日給藥2次是不夠的，最好每隔6小時(shí)給藥1次，使血漿和組織中藥物濃度盡可能長(zhǎng)時(shí)間地維持在有效水平。氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥則有所不同，其濃度越高，殺菌活性就越強(qiáng)，且有抗生素后效應(yīng)(post antibiotic effect，PAE)，即足量用藥后即使?jié)舛认陆档接行揭韵?，?xì)菌在若干小時(shí)內(nèi)依然處于被抑制狀態(tài)。因此慶大霉素、阿米卡星等無需一日給藥多次，將全日劑量

1次靜滴效果更好，耳和腎毒性也更低;環(huán)丙沙星、氧氟沙星也僅需間隔12小時(shí)給藥1次。

氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類等抗生素有明顯的PAE。

2.注意給藥方法的合理性

3•嚴(yán)格控制抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的指征為：①病因未明的嚴(yán)重感染;②單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染;③單一抗菌藥物不能控制的混合感染;④長(zhǎng)期用藥致病菌有產(chǎn)生耐藥性可能者;⑤聯(lián)合用藥毒性較大的藥量須減少。

4•注意肝腎功能減退者的應(yīng)用

5•強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性

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（責(zé)任編輯：中大編輯）

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