☆☆☆考點(diǎn)7：有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒

1.有機(jī)磷類農(nóng)藥毒性分類

（1）高毒類。包括久效磷、磷胺、氧化樂(lè)果、保棉豐、甲磷胺、苯硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、二氯磷、特普、硫特普、八甲磷、棉安磷、乙拌磷、蚜滅多、谷硫磷、甲基對(duì)硫磷、三硫磷、對(duì)硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地蟲(chóng)硫磷等。

（2）中毒類。包括敵敵畏、乙硫磷、二溴磷、氟殺磷、二甲硫吸磷、茂果、二嗪農(nóng)、毒死蜱、倍硫磷、樂(lè)果、敵敵鈣、乙酰甲胺磷等。

（3）低毒類。包括敵百蟲(chóng)、蟲(chóng)螨磷、馬拉硫磷、雙硫磷、鋅硫磷、滅蚜松、殺蟲(chóng)畏、乙磷鋁、稻可靈等。

2.中毒表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒后，經(jīng)一定的潛伏期即開(kāi)始相應(yīng)的臨床癥狀。一般而言，經(jīng)消化道中毒者，其潛伏期約半小時(shí)，空腹時(shí)潛伏期更短，皮膚接觸者潛伏期8～12小時(shí)，呼吸道吸入者，大約在1～2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。

（1）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所出現(xiàn)的癥狀大致可分為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三大癥候群。

①毒蕈堿樣癥狀。是由于副交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致內(nèi)臟平滑肌、腺體以及汗腺等興奮，產(chǎn)生與毒蕈堿中毒類似的癥狀。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、多汗、流涎、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難、發(fā)紺等。

②煙堿樣癥狀。由于交感神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)節(jié)及橫紋肌興奮性增加而引起的癥狀。主要表現(xiàn)為肌肉震顫、抽搐、肌無(wú)力、心跳加速、血壓上升等。

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛、倦乏無(wú)力、煩躁不安、發(fā)熱、失眠、震顫、精神恍惚、言語(yǔ)不清、驚厥、昏迷等。

（2）有機(jī)磷中毒按照臨床表現(xiàn)可分為3級(jí)：輕度、中度、重度中毒。

①輕度中毒。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、多汗、胸悶、腹痛、視力障礙等。血膽堿酯酶活力降至70%～50%。

②中度中毒。輕度中毒癥狀更加明顯，精神恍惚，言語(yǔ)不清、流涎、肌肉顫動(dòng)、瞳孔縮小、肺部有濕啰音。血膽堿酯酶活力降至50%～30%。

③重度中毒。神志昏迷、驚厥、抽搐、呼吸困難、瞳孔極度縮小，口唇發(fā)紺，脈搏細(xì)速，血壓下降，有肺水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。

3.中毒解救

（1）脫離中毒環(huán)境：脫去被污染衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氫鈉液反復(fù)清洗被污染的皮膚和頭皮。

（2）洗胃：用20%碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)忌用）反復(fù)洗胃，然后給予硫酸鎂導(dǎo)瀉。

（3）應(yīng)用解毒劑：

①阿托品：a.輕度中毒。首劑2mg，肌內(nèi)注射，1～2小時(shí)1次。阿托品化后，0.5mg，用法4～6小時(shí)1次。b.中度中毒。首劑2～4mg，靜脈注射，15～20分鐘1次；阿托品化后，1mg，皮下注射，4～6小時(shí)1次。c.重度中毒。首劑5～10mg，靜脈注射，10～20分鐘1次。阿托品化后，1mg，皮下注射，2～6小時(shí)1次。

②解磷定和氯磷定（也稱碘解磷定和氯解磷定）：a.輕度中毒。解磷定0.4g稀釋于25%葡萄糖20ml中，靜脈注射，2小時(shí)可重復(fù)1次。或用氯磷定0.25～0.5g，肌內(nèi)注射，2小時(shí)后可重復(fù)1次。b.中度中毒。解磷定0.8～1.2mg稀釋于25%葡萄糖注射液40ml中，緩慢靜注。以后每1～2小時(shí)靜注0.4～0.8g，共4次?；蛴寐攘锥?.5～0.75g，肌內(nèi)注射，以后每2小時(shí)肌注0.5g，共3次。c.重度中毒。解磷定1.2～1.6g稀釋于25%葡萄糖注射液40ml中，靜脈注射，半小時(shí)后可重復(fù)1次，以后每小時(shí)靜注0.4g，直至癥狀好轉(zhuǎn)。或用氯磷定0.75～1.0g，肌注或稀釋后靜脈注射，以后每2小時(shí)肌注或靜滴0.5～1.0g，直至癥狀好轉(zhuǎn)。

（4）危重患者可輸血或換血：以補(bǔ)充膽堿酯酶。

（5）對(duì)癥治療：維持呼吸功能，防治腦水腫、心跳驟停及感染。中毒癥狀緩解后要繼續(xù)觀察3～5天，以防復(fù)發(fā)。

4.應(yīng)用阿托品的注意事項(xiàng)

（1）阿托品不能破壞磷酸酯類物質(zhì)；也不能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活力或分解乙酰膽堿；更不能用來(lái)預(yù)防有機(jī)磷中毒。它的作用僅在于能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對(duì)乙酰膽堿的耐受性。阿托品對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，故不能制止肌肉纖維震顫及抽搐，對(duì)呼吸肌麻痹也無(wú)效。輕度中毒者，可單用阿托品治療；中毒與重度中毒者，則必須與解磷定等膽堿酯酶復(fù)活劑同時(shí)應(yīng)用。

（2）阿托品應(yīng)用原則是病情緩解或達(dá)到"阿托品化"后改為維持量。必須全面分析，不可只根據(jù)一兩個(gè)指征判斷"阿托品化"，以免發(fā)生錯(cuò)誤而失去搶救機(jī)會(huì)。

（3）嚴(yán)重缺氧的中毒患者，使用阿托品時(shí)有發(fā)生室顫的危險(xiǎn)，應(yīng)同時(shí)給氧。

（4）對(duì)伴有體溫升高的中毒患者，應(yīng)物理降溫，并慎用阿托品。阿托品與膽堿酯酶復(fù)活劑合用時(shí)，阿托品劑量應(yīng)適當(dāng)減少。

（5）患者如出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、幻覺(jué)、全身潮紅、高熱、心律加快甚至昏迷時(shí)，則為阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品，并可用毛果蕓香堿解毒，但不宜使用毒扁豆堿。

5.應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑（如解磷定，以下簡(jiǎn)稱復(fù)活劑）的注意事項(xiàng)

（1）切勿兩種或三種復(fù)活劑同時(shí)應(yīng)用，以免其毒性增加。復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣作用（特別是肌肉纖維顫動(dòng)）和促使病人昏迷蘇醒的作用比較明顯；對(duì)毒蕈堿樣作用和防止呼吸中樞抑制的作用較差，故與阿托品合用可取得協(xié)同效果。

（2）復(fù)活劑對(duì)內(nèi)吸磷、乙硫磷、特普、對(duì)氧磷、甲基內(nèi)吸磷、苯硫磷等急性中毒效果良好；對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏療效次之；對(duì)樂(lè)果、馬拉硫磷、八甲磷則效果較差；對(duì)二嗪農(nóng)、谷硫磷等效果不明顯。此種情況應(yīng)以阿托品治療為主。

（3）復(fù)活劑用量過(guò)大、注射過(guò)快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起中毒，須特別注意。又此類藥物在堿性溶液中不穩(wěn)定，可以水解生成劇毒的氰化物，故不能與堿性藥物并用。

（4）中毒已超過(guò)3日或慢性中毒患者體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶已老化，使用復(fù)活劑無(wú)效。

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