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(四)出血性腦卒中急性期治療

1.一般治療

(1)臥床休息

(2)保持呼吸道通暢

(3)鼻飼

(4)預防感染 對昏迷者酌情應用抗生素。

2.藥物治療

(1)降低顱內壓應用高滲脫水劑，可應用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴?？勺们檫x用呋塞米、人血白蛋白。

(2)調控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應用抗高血壓藥，先脫水降低顱內壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。

(3)止血巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。

(4)保護腦組織可參照缺血性腦卒中所應用的藥物。

(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療

(1)當發(fā)生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服

(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑

(3)對高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等并發(fā)癥

(4)對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。

(5)對TIA的二級預防，建議應用阿司匹林75～150mg/d，對有中度出血并發(fā)癥危險者，建議應用低劑量阿司匹林50～100mg/d

五、治療腦卒中藥的合理應用

1•抗血小板藥應用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關，術前1周停用本品

2•華法林

口服真正起作用至少需3日對維持量的足夠與否需觀察5～7日增加初始劑量并不能加速起效，反導致高凝狀態(tài)國際標準化比值(INR)一般為2～3，在治療初始階段應每日監(jiān)測在治療開始的6～12周內出血的發(fā)生率最高

3•華法林的合理使用

華法林初始劑量目前國內多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應相應減少。華法林口服吸收、藥動學及藥效學受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。

4•華法林引起高危出血傾向 INR>5時危險性急劇增加 將INR在24小時內降至正常，可給予維生素K1口服 當有嚴重出血或INR>20時，可根據(jù)情況應用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物應注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗

5.使用溶栓酶過程中應作血象監(jiān)護，監(jiān)測凝血時間(cT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產物、激活的全血凝固時間等指標

6.近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質者禁用。

7.鏈激酶,可引起過敏反應。為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內應避免重復應用。

8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應予恢復正常，讓患者平臥，足端床頭應抬高以保證必要的腦血灌注流量。

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（責任編輯：中大編輯）

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