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非甾體抗炎藥

1.濫用的危害

(1)胃腸道損害：非甾體抗炎藥(NSAID)使用十分廣泛，濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。①NSAID中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴(yán)重者可致穿孔;②不能耐受NSAID或大劑量使用NSAID者，年老，有胃腸出血史、潰瘍史，或同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥，均是造成胃腸道損害的危險(xiǎn)因素。

(2)腎損害：① NSAID引起腎功能不全的發(fā)生率僅次于氨基糖苷類抗生素;②布洛芬、萘普生可致腎病綜合征;③酮洛芬可致膜性腎病;④吲哚美辛可致腎衰和水腫;⑤引起腎損害的危險(xiǎn)因素有：大劑量長(zhǎng)期使用NSAID或復(fù)方NSAID，年老伴心、腎、肝等并發(fā)癥，使用利尿藥者。

(3)肝損害：①大多數(shù)NSAID均可導(dǎo)致肝損害;②長(zhǎng)期大劑量使用對(duì)乙酰氨基酚可致嚴(yán)重肝臟損害，尤以肝壞死多見(jiàn);③大劑量使用保泰松可致肝損害，產(chǎn)生黃疸、肝炎;④特異質(zhì)患者使用水楊酸類可致肝損害。

(4)心腦血管意外：選擇性COX一2抑制劑羅非昔布在臨床試驗(yàn)中觀察到連續(xù)服用18個(gè)月時(shí)出現(xiàn)心腦血管事件 (心肌梗死、腦卒中、猝死) 明顯高于對(duì)照組。不過(guò)醫(yī)藥界對(duì)心血管的嚴(yán)重不良事件是否可能屬本類藥物的不良反應(yīng)還有較大爭(zhēng)議。

(5)其他不良反應(yīng)：多數(shù)NSAID可抑制血小板聚集，使出血時(shí)間延長(zhǎng)。阿司匹林、氨基比林、對(duì)氨基水楊酸可致粒細(xì)胞減少;阿司匹林、氨基比林、美洛昔康等可引起蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎等皮膚損害;多數(shù)NSAID可引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;布洛芬、舒林酸偶可致無(wú)菌性腦膜炎。

2.用藥原則

(1)發(fā)熱：治療高熱應(yīng)先采用物理降溫，無(wú)效時(shí)再考慮選用解熱藥。當(dāng)遇到發(fā)熱而未明確原因時(shí)，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發(fā)熱原因并進(jìn)行治療的同時(shí)，再根據(jù)下列指征選用解熱藥：

①發(fā)熱39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

②發(fā)熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者休息及疾病恢復(fù)時(shí)。

③持續(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對(duì)高熱難以耐受時(shí)。

④某些疾病治療中，長(zhǎng)期伴有發(fā)熱而不能自行減退時(shí)，如急性血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。

(2)疼痛：對(duì)于疼痛應(yīng)找出原因后再采用藥物止痛。解熱鎮(zhèn)痛藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度的術(shù)后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對(duì)于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無(wú)效。

(3)炎癥：本類藥物的抗炎作用適用于治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及痛風(fēng)和其他非感染慢性炎癥。

非甾體抗炎藥雖然作為風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病的首選，但因不能改變病程而常需合用能夠改變病情的二線藥物，包括抗瘧原蟲(chóng)藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病的三線藥物，易引起多種不良反應(yīng)，只有當(dāng)伴有嚴(yán)重的血管炎、多臟器損害、持續(xù)高熱以及嚴(yán)重貧血等指征，或使用非甾體抗炎藥及二線藥物無(wú)效時(shí)，才考慮選用。

關(guān)節(jié)炎的病因各異，治療用藥也不同。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)首選促尿酸排泄藥，感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)先用抗菌藥物治療感染。

3.合理使用

(1)選擇性COX一2抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統(tǒng)NSAID相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，但應(yīng)使用最低的有效劑量，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。

(2)無(wú)論使用何種NSAID，劑量都應(yīng)個(gè)體化;只有在一種NSAID足量使用1～2周后無(wú)效才更改為另一種。

(3)避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。不過(guò)應(yīng)當(dāng)注意的是，在服用塞來(lái)昔布時(shí)不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)。

(4)老年人宜選用血漿半衰期短的NSAID藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性 COX一2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAID雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，故必須與緩解疾病的抗風(fēng)濕藥(DMARD)如柳氮磺吡啶聯(lián)合應(yīng)用。

(5)堅(jiān)持階梯式增加用藥量直至達(dá)到最好療效和階梯式漸次減少用量。

(6)宜餐中服藥。

(7)如口服胃腸不能耐受，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內(nèi)注射，一般選擇栓劑塞肛;胃部不能耐受時(shí)，亦可選用腸溶劑型。

(8)長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物的患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。

(9)阿司匹林、吲哚美辛等易透過(guò)胎盤屏障，誘發(fā)畸胎，故孕婦應(yīng)禁用。

(10)特異體質(zhì)者可引起皮疹、哮喘等過(guò)敏反應(yīng)，以哮喘最多見(jiàn)，因此，哮喘患者禁用。

(11)盡量避免使用或慎用含氨基比林的復(fù)方制劑。

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