(一)給藥劑量

劑量不同，機體對藥物的反應(yīng)程度不同。在一定范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加，藥物作用逐漸增強;超量者產(chǎn)生更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至中毒。臨床一般采用常用劑量。

同一藥物在不同劑量時，作用強度不同，用途也不同。例如鎮(zhèn)靜催眠藥，在小劑量時，為鎮(zhèn)靜作用，用于抗焦慮;隨著劑量的增加，出現(xiàn)催眠作用;劑量再增加，則有抗驚厥和抗癲癇作用。

同一藥物劑量大小和藥物不良反應(yīng)密切相關(guān)，例如臨床用于陰莖勃起功能障礙的西地那非。用藥劑量為25mg，服藥者發(fā)生“藍(lán)視”為3%;劑量為50—lOOmg時，“藍(lán)視”發(fā)生率上升到l0%左右;服藥超過lOOmg的患者，競有50%“藍(lán)視”，甚至有報道西地那非可致缺血性視神經(jīng)病變，甚至失明;西地那非大劑量時，可致臥位血壓下降，服藥l～2h作用更明顯。甚至在血藥濃度峰值時性活動可誘發(fā)心臟事件。長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，能使毛細(xì)血管變性出血，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑、瘀點等腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥狀。

不同個體對同一藥物的反應(yīng)性存在差異，如不同人群對普萘洛爾的需要量從40mg到600mg不等;胍乙啶則從lOmg到500mg而異，對這些藥物，注意用量，做到個體化給藥。

β一內(nèi)酰胺類和某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)按規(guī)定給藥次數(shù)規(guī)則給藥或者適當(dāng)增加給藥次數(shù)，甚至恒速靜脈滴注使血藥濃度平穩(wěn)維持在有效治療濃度上，則更有效地發(fā)揮殺菌作用。但對于半衰期較長的藥物，血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平時間過長，有時可能延誤治療;對安全性較大的藥物臨床上可采取首次給予負(fù)荷劑量的方法，使血藥濃度迅速達(dá)到有效治療濃度。

(二)給藥時間

根據(jù)不同藥物選擇合理的用藥時間對增強藥效和減少不良反應(yīng)非常重要。一般情況下，飯前用藥吸收好，作用快，如促消化藥、胃黏膜保護(hù)藥、降血糖藥等。飯后用藥吸收較差，作用慢，但有利于維生素B2、螺內(nèi)酯、苯妥英鈉等藥物的吸收，減少一些藥物對胃腸道黏膜的刺激、損傷，如阿司匹林、硫酸亞鐵、抗酸藥等。胰島素宜飯前注射;催眠藥宜在睡前服用。

正確的服藥方法也是臨床值得注意的。服藥宜取站位，多飲水送下，稍活動后，再臥床休息，以防引起藥物性食管潰瘍，尤其對口服抗生素、抗腫瘤藥物、抗膽堿藥等應(yīng)注意;對腸溶、緩釋、控釋制劑口服時應(yīng)整片吞服，緩釋、控釋膠囊劑咬碎或倒出服用，會使其長處喪失，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)。

(三)療程

給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對t1/2短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加，對于消除慢的或毒性大的藥物應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。肝、腎功能減低時，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)以防止蓄積中毒。

多數(shù)情況下，患者需要在一定時間內(nèi)連續(xù)用藥才能治愈疾病。機體連續(xù)多次用藥后，其反應(yīng)性逐漸降低，需要加大藥物劑量才能維持原有療效，稱之為耐受性(tolerance)。耐受性在停藥后可消失，再次連續(xù)用藥又可發(fā)生。機體形成耐受性的機制有多種：藥物誘導(dǎo)肝藥酶，加速了自身滅活;連續(xù)用藥使受體數(shù)量下調(diào)，對藥物的反應(yīng)性降低;機體調(diào)節(jié)機制產(chǎn)生適應(yīng)性變化等。多數(shù)藥物的耐受性是逐漸產(chǎn)生的，但也有少數(shù)藥物在短時間內(nèi)，應(yīng)用幾次后很快產(chǎn)生耐受，稱之為快速耐受性(tachyphylaxis)，如麻黃堿靜脈注射3～4次后，其升壓作用即消失，服藥2—3天后平喘作用即可消失。此外，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似或作用機制相同的藥物之間，機體對某藥產(chǎn)生耐受性后，又對另一藥物的敏感性也降低，如乙醇和巴比妥，能產(chǎn)生交叉耐受性(cross tolerance)。

各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原微生物為了生存，勢必加強自身防御能力，抵御甚至適應(yīng)抗菌藥物，從而對抗抗菌藥物作用，這是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。病原微生物對抗菌藥物的敏感性降低、甚至消失，稱耐藥性或抗藥性(resistance)。由一種藥物誘發(fā)，而同時對其他多種結(jié)構(gòu)和作用機制完全不同的藥物產(chǎn)生交叉耐藥，致使化療失敗，稱為多藥耐藥(muhidrug resistance)。耐藥性的產(chǎn)生可能是病原體接觸藥物后未被殺死，導(dǎo)致基因突變或在胞質(zhì)體內(nèi)產(chǎn)生抗藥因子(R因子)，由此成為耐藥菌株并能傳給子代。

細(xì)菌并不可怕，可怕的是完全耐藥。至今為止，還沒有一種藥物能完全避免耐藥。昔日對青霉素非常敏感的金黃色葡萄球菌，如今基本對其耐藥。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)出現(xiàn)，不僅對耐酶青霉素耐藥，而且對頭孢菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類及克林霉素耐藥，對MRSA引起的感染，可選用萬古霉素與利福平聯(lián)合治療。

但隨著萬古霉素廣泛使用，其敏感性逐漸降低，又出現(xiàn)了萬古霉素的耐藥菌。耐藥菌已成為臨床抗菌藥物治療一個非常棘手的問題。

某些藥物，連續(xù)用藥后，可使機體對藥物產(chǎn)生生理的或心理的或兼而有之的一種依賴和需求，稱為藥物依賴性(drugdependence)。典型的是阿片類、可卡因、大麻及某些精神藥物。依賴性可分為身體依賴性(physicaldependence，又稱生理依賴性physiological dependence)和精神依賴性(psychic dependence，又稱心理依賴性psychologicaldependence)。身體依賴性是藥物的生理反應(yīng)，是由于反復(fù)用藥所產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)，中斷用藥后可產(chǎn)生一種強烈的癥狀或損害，即為戒斷綜合征(abstinence syndrome)，表現(xiàn)為流涕、流淚、哈欠、腹痛、腹瀉、周身疼痛等。其原因是由于長期服藥，內(nèi)源性阿片類物質(zhì)內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽等分泌下降，突然停藥，內(nèi)平衡失調(diào)，出現(xiàn)戒斷癥狀。若采用逐漸減量停藥，使內(nèi)源性阿片肽逐漸恢復(fù)正常水平，可避免或減輕戒斷癥狀出現(xiàn)。精神依賴性是使人產(chǎn)生一種要周期性連續(xù)性用藥的欲望，產(chǎn)生強迫性用藥行為，以滿足或避免不適感，也稱成癮(addiction)，用藥目的是追求精神效應(yīng)和欣快感，有強烈的渴求欲望，出現(xiàn)覓藥行為。藥物依賴性是藥物濫 用的重要原因，為避免之，必須控制和慎用可能產(chǎn)生依賴性的藥物，但對于慢性疼痛或癌癥患者而言， 阿片類控釋制劑、緩釋制劑及透皮給藥可避免出現(xiàn)峰濃度，減少或避免了成癮、濫用的危險。

（責(zé)任編輯：liushengbao）

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