《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》輔導(dǎo)筆記：第二章（5）

知識(shí)點(diǎn)5藥物相互作用與配伍禁忌

(一)藥物相互作用的含義
藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時(shí)，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。藥物相互作用是雙相的，既可能產(chǎn)生對(duì)患者有益的結(jié)果，使療效協(xié)同或毒性降低；也可能產(chǎn)生對(duì)患者有害的結(jié)果。
藥物相互作用有發(fā)生在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)方面的作用；亦有發(fā)生在體外的相互作用，如引起理化反應(yīng)使藥品出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和活性降低，即為藥物的配伍禁忌。

(二)藥物相互作用對(duì)藥效學(xué)的影響
1．作用相加或增加療效
(1)作用不同的靶位
磺胺甲噁唑＋甲氧芐啶
硫酸阿托品＋膽堿酯酶復(fù)活劑
(2)保護(hù)藥品免受破壞
亞胺培南＋西司他丁鈉
β內(nèi)酰胺類抗生素＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑
(3)促進(jìn)機(jī)體的利用
左旋多巴＋芐絲肼/卡比多巴
鐵＋維生素C
(4)延緩或降低抗藥性
青蒿素＋乙胺嘧啶
磷霉素＋其他抗菌藥
2．協(xié)同作用和減少藥品不良反應(yīng)
如甲氧氯普胺與硫酸鎂有協(xié)同利膽作用；與中樞抑制藥合用使兩者的鎮(zhèn)靜作用均增加；普萘洛爾與美西律聯(lián)用，對(duì)室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速有協(xié)同作用，但聯(lián)用時(shí)應(yīng)酌減用量。阿托品與嗎啡合用，可減輕后者所引起的平滑肌痙攣而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。普萘洛爾與硝酸酯類產(chǎn)生抗心絞痛的協(xié)同作用，并抵消或減少各自的不良反應(yīng)。普萘洛爾與硝苯地平聯(lián)用，可提高抗高血壓療效，并對(duì)勞力型和不穩(wěn)定型心絞痛有較好療效。與阿托品合用，可消除普萘洛爾所致的心動(dòng)過(guò)緩；普萘洛爾也可消除阿托品所致的心動(dòng)過(guò)速。
3．敏感化作用 一種藥物可使組織或受體對(duì)另一種藥物的敏感性增強(qiáng)，即為敏感化現(xiàn)象。
如排鉀利尿劑可使血漿鉀離子濃度降低，從而使心臟對(duì)強(qiáng)心苷藥敏感化，容易發(fā)生心律失常。應(yīng)用利血平或胍乙啶后能使具有直接作用的擬腎上腺素藥的升壓作用增強(qiáng)。
4•拮抗作用 兩種藥物在同一或不同作用部位或受體上發(fā)生拮抗即為拮抗作用，可分為競(jìng)爭(zhēng)性、非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。前者的拮抗發(fā)生在同一部位或受體，如甲苯磺丁脲的降糖作用，可被氫氯噻嗪類藥的作用所拮抗；另如嗎啡拮抗藥納洛酮、納屈酮可拮抗阿片類藥的作用。非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗發(fā)生在不同作用部位或受體，且拮抗現(xiàn)象不被藥物的劑量加大所影響。
5•增加毒性或藥品不良反應(yīng) 肝素鈣與阿司匹林、非甾體抗炎藥、右旋糖苷、雙嘧達(dá)莫合用，有增加出血的危險(xiǎn)。氫溴酸山莨菪堿與鹽酸哌替啶伍用時(shí)可增加毒性。甲氧氯普胺與吩噻嗪類抗精神病藥合用可加重椎體外系反應(yīng)。氨基糖苷類抗生素與依他尼酸、呋塞米和萬(wàn)古霉素合用，可增加耳毒性和腎毒性，聽(tīng)力損害可能發(fā)生，且停藥后仍可發(fā)展至耳聾。

(三)藥物相互作用對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響
1•影響吸收
如處方使用抗酸藥，其復(fù)方制劑組分中有Ca2+、Mg2+、A13+、Bi3+，與四環(huán)素同服，可形成難溶性的配位化合物(絡(luò)合物)而不利于吸收，影響療效；改變胃排空或腸蠕動(dòng)速度的藥物，如阿托品、顛茄、丙胺太林等可延緩胃排空，增加藥物的吸收，而甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利等藥物可增加腸蠕動(dòng)，從而減少了藥物在腸道中滯留時(shí)間，影響藥物吸收。如以上藥物同時(shí)在處方中應(yīng)用，結(jié)果會(huì)影響療效，應(yīng)建議醫(yī)師修改處方。
2•影響分布
阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛等均具有較強(qiáng)的血漿蛋白結(jié)合力，與口服磺酰脲類降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥等合用，可使后三者的游離型藥物增加，血漿藥物濃度升高。
3．影響代謝
藥物相互作用主要包括酶誘導(dǎo)相互作用和酶抑制相互作用。
藥酶的活性可被部分藥品所增強(qiáng)或滅活，凡能增強(qiáng)肝藥酶活性的藥物，稱為肝藥酶誘導(dǎo)劑或酶促劑，如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。由肝藥酶代謝的藥物與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)，前者代謝加快，因此劑量應(yīng)適當(dāng)增加。凡能抑制或減弱肝藥酶活性的藥物稱藥酶抑制劑，如咪唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、西咪替丁等。被肝藥酶代謝的藥物與肝藥酶抑制劑合用時(shí)，劑量應(yīng)酌減。
4．影響排泄
丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺藥可減少青霉素自腎小管的排泄，使青霉素的血藥濃度增高，毒性可能增加。
(四)藥物的體外配伍禁忌
藥物配伍禁忌主要表現(xiàn)在靜注、靜滴及腸外營(yíng)養(yǎng)液等溶液的配伍，包括藥液的混濁、沉淀、變色和活性降低等變化。
如青霉素與苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、戊巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、阿托品、氨力農(nóng)、普魯卡因胺、拉貝洛爾、縮宮素、酚妥拉明、罌粟堿、精氨酸、麥角新堿、魚(yú)精蛋白、促皮質(zhì)素、氫化可的松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、苯海拉明、麻黃素、氨茶堿、維生素B1、維生素B6、 維生素K1、維生素c、-異丙嗪、阿糖胞苷、輔酶A、博來(lái)霉素等藥品配伍可出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和活性降低。與碳酸氫鈉、氫化可的松混合可發(fā)生透明度不改變而效價(jià)降低的潛在性變化。
甘露醇與磺芐西林鈉、頭孢匹林、拉氧頭孢、頭孢吡肟、胞磷膽堿、氨力農(nóng)、硝普鈉、維拉帕米、尿激酶、普萘洛爾、氯化鈉、復(fù)方氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、復(fù)方乳酸鈉、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素、阿霉素、門冬酰胺酶、非格司亭、順鉑等配伍可出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和活性降低。
藥師在審查處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審查藥品的相互作用和配伍禁忌，對(duì)有益的相互作用宜給予支持；對(duì)有害的藥物相互作用，應(yīng)對(duì)處方醫(yī)師提出建議或拒絕調(diào)配；對(duì)目前尚有爭(zhēng)議的相互作用，宜提示醫(yī)師注意，或在監(jiān)護(hù)的條件下用藥。

(五)化學(xué)藥與中成藥的聯(lián)合應(yīng)用
1．化學(xué)藥與中成藥聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) 中成藥和化學(xué)藥雖屬于不同體系，但其治病的目的是同樣的。一種疾病常非一藥可治，隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的開(kāi)展，中醫(yī)用化學(xué)藥、西醫(yī)用中成藥，乃至中、化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用，已為廣大患者所接受。中、化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)如下。
(1)協(xié)同作用增強(qiáng)療效許多中、化學(xué)藥聯(lián)用后，能使療效提高，有時(shí)呈現(xiàn)很顯著的協(xié)同作用。如黃連、黃柏與四環(huán)素、呋喃唑酮、磺胺甲蟋唑合用治療痢疾、細(xì)菌性腹瀉有協(xié)同作用，常使療效成倍提高。金銀花能加強(qiáng)青霉素對(duì)耐藥性金葡菌的殺菌作用。丙谷胺與甘草、白芍、冰片一起治療消化性潰瘍有協(xié)同作用，并已制成復(fù)方胃谷胺。從仙鶴草根芽中提純的鶴草酚對(duì)日本血吸蟲(chóng)有抑殺作用。大蒜素與鏈霉素聯(lián)用可提高后者效價(jià)。甘草與氫化可的松在抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面有協(xié)同作用。黃芩、砂仁、木香、陳皮可延長(zhǎng)地高辛、維生素B階灰黃霉素等在小腸上部的停留時(shí)間，有利于吸收，提高療效。
丹參注射液與間羥胺、多巴胺等升壓藥同用時(shí)，不但能加強(qiáng)升壓作用，還能延長(zhǎng)升壓藥的作用時(shí)間。
(2)降低藥品的毒副作用和不良反應(yīng) 氟尿嘧啶與環(huán)磷酰胺是抗腫瘤藥，加用海螵蛸粉和白及粉既能保護(hù)胃黏膜，可防止出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，用于臨床治療消化道腫瘤有較好療效。
(3)減少劑量，縮短療程珍菊降壓片(珍珠層粉、野菊花、槐花米、可樂(lè)定、氫氯噻嗪)有較好的降壓及改善癥狀的作用，若以常用量一次l片，一日3次計(jì)，可樂(lè)定的劑量比單用減少60％。地西泮有嗜睡等副作用，若與苓桂術(shù)甘湯合用，用量只需常規(guī)用量的1／3，嗜睡等副作用也可消除。 (4)減少禁忌證，擴(kuò)大適應(yīng)證范圍 碳酸鋰同時(shí)用白及、姜半夏、茯苓等復(fù)方中藥，就可減輕胃腸反應(yīng)；氯丙嗪肝功能不全者忌用。珍氯片(氯丙嗪、珍珠層粉、三硅酸鎂)用于肝功能輕度不全，精神異常的患者，不僅對(duì)肝功能無(wú)損，且有一定的協(xié)同作用。
(5)西醫(yī)和中醫(yī)治法互相取長(zhǎng)補(bǔ)短
2．中成藥、化學(xué)藥合用的基本原則
(1)中、化學(xué)藥結(jié)合使用要有機(jī)交融
(2)辨證與辨病用藥相結(jié)合
(3)用中醫(yī)、西醫(yī)學(xué)各自的理論指導(dǎo)選用中成藥、化學(xué)藥
(4)合理使用中、化學(xué)藥，減輕患者痛苦
3．規(guī)避和預(yù)防藥物配伍禁忌
規(guī)避和預(yù)防藥物配伍禁忌任何事物均有雙重性，中、化學(xué)藥同服也可能會(huì)發(fā)生相互作用而引起不良反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)利弊權(quán)衡，避免盲目同服。
(1)舒肝丸不宜與甲氧氯普胺合用，因舒肝丸中含有芍藥，有解痙、鎮(zhèn)痛作用，而甲氧氯 普胺則能加強(qiáng)胃腸收縮，兩者合用作用相反，會(huì)相互降低藥效。
(2)中成藥止咳定喘膏、麻杏石甘片、防風(fēng)通圣丸與化學(xué)藥復(fù)方利血平片、帕吉林不能同服。因前3種中成藥均含有麻黃素，會(huì)使動(dòng)脈收縮，升高血壓，影響降壓效果。
(3)中成藥蛇膽川貝液與嗎啡、哌替啶、可待因不能同服。因前者含有苦杏仁苷，與化學(xué)藥的毒性作用一樣，均抑制呼吸，同服易致呼吸衰竭。
(4)中成藥益心丹、麝香保心丸、六神丸不宜與化學(xué)藥普羅帕酮、奎尼丁同服，因可導(dǎo)致心臟驟停。
(5)中成藥虎骨酒、人參酒、舒筋活絡(luò)酒與苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥不宜同服，因可加強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用而發(fā)生危險(xiǎn)。
(6)復(fù)方氫氧化鋁與丹參片不宜同用，丹參片的主要成分是丹參酮、丹參酚，與氫氧化鋁形成鋁結(jié)合物，不易被胃腸道吸收，降低療效。
(7)抗結(jié)核藥異煙肼不宜與昆布合用，昆布片中含碘，在胃酸條件下，與異煙肼發(fā)生氧化反應(yīng)，形成異煙酸、鹵化物和氮?dú)?，失去抗結(jié)核桿菌的功能。
(8)阿托品、咖啡因、氨茶堿不宜與小活絡(luò)丹、香連片、貝母枇杷糖漿合用。因后者含有烏頭、黃連、貝母等生物堿成分，同服易增加毒性，出現(xiàn)藥物中毒。
(9)強(qiáng)心藥地高辛不宜與麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳寧片合用。因后3者均含有麻黃堿，對(duì)心臟有興奮作用，能增強(qiáng)地高辛對(duì)心臟的毒性，引起心律失常。
(10)阿司匹林不宜與風(fēng)濕酒、國(guó)公酒、壯骨酒、骨刺消痛液同服。因?yàn)橹兴幘浦泻掖迹嫌脮?huì)增加對(duì)消化道的刺激性，引起食欲缺乏、惡心，嚴(yán)重時(shí)可致消化道出血。
(11)乳酶生不宜與黃連上清丸聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)辄S連中的黃連素明顯抑制乳酶生的活性，使其失去消化能力。
(12)碳酸氫鈉、氫氧化鋁、胃舒平、氨茶堿等不：直與山楂丸、保和丸、烏梅丸、五味子丸同用，因?yàn)楹?種中成藥含有酸性成分，與堿性化學(xué)藥同服可發(fā)生中和反應(yīng)，降低療效。
(13)助消化藥胰酶、胃蛋白酶、多酶片不宜與麻仁丸、解暑片、牛黃解毒片同服，因?yàn)檫@些中成藥中含大黃和大黃粉，可通過(guò)吸收或結(jié)合的方式，抑制胰酶、蛋白酶助消化的作用。

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