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4.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

(1)腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：應(yīng)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案

抗菌藥物選用及給藥方案調(diào)整

①主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，用于腎功能減退者可維持原治療量或劑量略減。

②主要經(jīng)腎排泄，本身并無腎毒性或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當調(diào)整。

③腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。如確有指征使用，則需進行TDM并據(jù)此調(diào)整給藥方案。也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌所清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能，見表10—1。

表10-1腎功能減退感染者抗菌藥物的應(yīng)用

應(yīng)用 抗菌藥物

可應(yīng)用，按原治療量或略減量紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)醋類;利福平、異煙肼;克林霉素;多西環(huán)素;氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林;頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻酮/舒巴坦;氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦;氯霉素;兩性霉素B、伊曲康唑口服液;甲硝唑

可應(yīng)用，治療量需減少青霉素、羧芐西林、阿洛西林;頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟;氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南;氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星;磺胺甲硝唑;氟康唑;吡嗪酰胺

避免使用，確有應(yīng)用指征者調(diào)整給藥方案慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素;萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧;氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射劑

不宜選用四環(huán)素、土霉素;呋喃妥因;萘啶酸;特比萘芬

腎功能減退時，應(yīng)避免使用或調(diào)整給藥方案的有

A.萬古霉素B.慶大霉素

C.阿米卡星D.小檗堿

E.替考拉寧

答案：ABCE 07

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

(2)肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需

要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性(表10—2)。

表10—2肝功能減退感染者抗菌藥物的應(yīng)用

應(yīng)用 抗菌藥物

按原治療量應(yīng)用青霉素;頭孢唑啉、頭孢他啶;慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類;萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素;氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星

嚴重肝病時減量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林;頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮;紅霉素;克林霉素;氟羅沙星;氟胞嘧啶、伊曲康唑;甲硝唑

肝病時減量慎用林可霉素;培氟沙星;異煙肼

肝病時避免應(yīng)用紅霉素酯化物;四環(huán)素類;氯霉素;磺胺藥;利福平;兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬

①紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。

②氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用此類藥物。

③青霉素類、頭孢菌素類藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，可謹慎使用。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量。

④氨基糖苷類抗生素等藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。

(3)老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

①老年人腎功能呈生理性減退，接受主要自腎排出的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種時，應(yīng)按腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～ 1/2。即屬此類情況。

②老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物;毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時需嚴密觀察下慎重使用，同時進行TDM并據(jù)此調(diào)整劑量。

(4)新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

①應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進行TDM，并據(jù)此調(diào)整給藥方案。不能進行TDM者，不可選用上述藥物。

②避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。禁用可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、氟喹諾酮類，避免應(yīng)用可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和呋喃類藥(表10一3)。

表10—3新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

抗菌藥物 不良反應(yīng) 發(fā)生機制

氯霉素灰嬰綜合征 肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血

游離氯霉素濃度升高

磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥代替膽紅素與蛋白的結(jié)合位置

氟喹諾酮類軟骨損害(動物)不明

四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中

氨基糖苷類 腎、耳毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高

萬古霉素腎、耳毒性同上

③青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

④使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

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