《藥學(xué)綜合知識與技能》輔導(dǎo)筆記：第二章（4）

知識點4用藥適宜性的審核

一、用藥適宜性的審核
處方用藥與臨床診斷的相符性；藥物劑量、用法的正確性；劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

（一) 處方用藥與臨床診斷的相符性
處方用藥與臨床診斷不相符的典型情況如下。
1．非適應(yīng)證用藥 例如流感的病原體主要是流感病毒A、B、c型及變異型等(也稱甲、乙、丙型及變異型)，并非細(xì)菌?？人缘牟∫颍赡苡捎诤浯碳?、花粉過敏、空氣污染和氣道阻塞所致，也屬非細(xì)菌感染，但在臨床上常被給予抗菌藥物。
2．超適應(yīng)證用藥 如口服黃連素用于降低血糖；羅非昔布用于預(yù)防結(jié)腸、直腸癌；二甲雙胍用于非糖尿病患者的減肥等。如必須超適應(yīng)證用藥，一定要患者知情同意。
3．撒網(wǎng)式用藥 表現(xiàn)在兩個方面：一是輕度感染，就立即使用抗菌譜廣或最新的抗菌藥物；其二，無依據(jù)的選用，或不作抗菌藥物敏感試驗便應(yīng)用廣譜抗菌藥物，單憑經(jīng)驗用藥，2～3個抗菌藥物一起用，或超劑量、超抗菌范圍應(yīng)用。
4．非規(guī)范用藥 在不了解抗菌藥物的藥動學(xué)參數(shù)、血漿半衰期、作用維持時問、不良反應(yīng)、特殊人群提示的情況下用藥，或在用藥后不認(rèn)真觀察患者的反應(yīng)，如血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、精神活動和神經(jīng)系統(tǒng)等的改變。5．盲目聯(lián)合用藥 聯(lián)合應(yīng)用藥物而無明確的指征，表現(xiàn)在：①病因未明；②單一抗菌藥已能控制的感染；③大處方，盲目而無效果應(yīng)用腫瘤輔助治療藥；④一藥多名；⑤聯(lián)合應(yīng)用毒性較大藥物，藥量未經(jīng)酌減，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。
6．過度治療用藥 表現(xiàn)在：①濫用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、白蛋白、二磷酸果糖及腫瘤輔助藥等；②無治療指征盲目補(bǔ)鈣，過多的鈣劑可引起胃腸道的不適、便秘、泌尿道結(jié)石等反應(yīng)。

(二) 藥物劑量、用法
1 劑量即藥物治療疾病的用量。劑量基本以國際單位制(sI)表示。重量常以kg(千克)、g (克)、mg(毫克)、ug(微克)、ng(納克)5級計量單位表示；容量常以L(升)、ml(毫 升)、u1(微升)3級計量單位表示。
2效價不恒定部分抗菌藥物、性激素、維生素、凝血酶及抗毒素，只能靠生物檢定 與標(biāo)準(zhǔn)品比較的方法來測定，采用特定的“IU”(國際單位)或u(單位)表示劑量。
3處方中藥品的用法應(yīng)注意血漿半衰期的影響。血漿半衰期長的藥品一般每日1～2次，血漿半衰期短的藥品一般每日3~4次。根據(jù)病情和藥物作用機(jī)制的特點，每種藥品服用時應(yīng)選擇適宜的時間。

(三) 劑型與給藥途徑
1．劑型與療效
(1)同一藥物，劑型不同，藥物的作用不同
(2)同一藥物，劑型不同，應(yīng)用的效果不同
(3)同一藥物，劑型不同，其作用的快慢、強(qiáng)度、持續(xù)時間不同
(4)同一藥物，劑型不同，其副作用、毒性不同
(5)同一藥物，同一劑型，表現(xiàn)不同
2．給藥途徑
同一種藥品，給藥途徑不同，可直接影響藥物作用的快慢和強(qiáng)弱，藥物作用也會產(chǎn)生變化，如硫酸鎂溶液，外敷可消除水腫，口服可導(dǎo)瀉(50％)或解除膽管痙攣(33％)，注射可降壓和抗驚厥；又如尿素靜滴可降低顱腦內(nèi)壓，外用可軟化指(趾)甲甲板，抑制真菌生長，用于甲癬的治療。因此，藥師應(yīng)熟悉各種藥品的給藥途徑，以便根據(jù)病情和藥物性質(zhì)做出適當(dāng)?shù)倪x擇。臨床最常見的給藥途徑為口服、舌下含服、直腸給藥、吸入給藥、靜注(或靜滴)及肌內(nèi)、皮下、皮內(nèi)、椎管內(nèi)、關(guān)節(jié)腔、胸膜、腹腔內(nèi)注射，還有灌腸、植人、離子透人、陰道給藥等給藥途徑。
藥品的服用方法尚與劑型有關(guān)，如腸溶衣片(膠囊)、緩控釋制劑應(yīng)整片(粒)吞服。腸溶衣片(膠囊)可使制劑在胃液中2小時不會發(fā)生崩解或溶解，其目的為滿足藥物性質(zhì)及臨床需要。如：①減少藥品對胃黏膜的刺激性；②提高部分藥品在小腸中的吸收速率和利用度；③掩蓋藥品的不良?xì)馕逗臀兜溃虎芴岣咚幬锏姆€(wěn)定性，避免部分藥品在胃液酸性條件下不穩(wěn)定，分解失效。若嚼碎后服用，將失去上述作用。而緩控釋制劑具有特殊的滲透膜、骨架、滲透泵等結(jié)構(gòu)，若嚼碎后服用，將破壞上述特殊結(jié)構(gòu)，失去控制或延緩藥品釋放的價值。

(四) 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象
其原因主要有以下幾點。
1一藥多名
2．中成藥中含有化學(xué)藥成分
(五) 對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定
1抗生素中β內(nèi)酰胺類的青霉素等，氨基糖苷類的鏈霉素，以及碘造影劑、局麻藥、生物制品(酶、抗毒素、類毒素、血清、菌苗、疫苗)等藥品在給藥后極易引起過敏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過敏性休克。為安全起見，需根據(jù)情況在注射給藥前進(jìn)行皮膚敏感試驗，皮試后觀察15～20分鐘，以確定陽性或陰性反應(yīng)。
2 對青霉素、頭孢菌素、破傷風(fēng)抗毒素等易致過敏反應(yīng)的藥品，注意提示患者在用藥前(或 治療結(jié)束后再次應(yīng)用時)進(jìn)行皮膚敏感試驗，在明確藥品敏感試驗結(jié)果為陰性后，再調(diào)配藥品；對尚未進(jìn)行皮試者、結(jié)果陽性或結(jié)果未明確者拒絕調(diào)配藥品，同時注意提示有家族過敏史或既往有藥品過敏史者在應(yīng)用時提高警惕性，于注射后休息、觀察30分鐘，或采用脫敏方法給藥。
3頭孢菌素類抗生素可引起過敏性反應(yīng)或過敏性休克，同時與青霉素類抗生素存在交叉過敏，但目前對頭孢菌素應(yīng)用前進(jìn)行皮膚試驗的臨床意義尚有極大爭議，尚無定論。多例報道，頭孢菌素可致過敏性休克甚至死亡，為慎重起見建議在應(yīng)用前作皮膚試驗。
4藥物是否需要做藥物皮膚敏感試驗，請參照藥品說明書和官方的藥物治療指南。
5所有抗毒素，血清，半合成青霉素、青霉素或頭孢菌素類、B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑均應(yīng)按說明書要求做皮膚試驗；
除上述藥品外，藥師應(yīng)根據(jù)各單位具體要求，對皮試做具體規(guī)定。

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