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2018中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)外科考點(diǎn)復(fù)習(xí)：泌尿男性疾病

子 癰

子癰的含義

中醫(yī)稱睪丸和附睪為腎子，子癰是指睪丸及附睪的化膿性疾病。臨證中分急性子癰與慢性子癰，以睪丸或附睪腫脹疼痛為特點(diǎn)。相當(dāng)于西醫(yī)的急慢性附睪炎或睪丸炎。

子癰的病因病機(jī)、診斷及治療

病因病機(jī)

濕熱下注 外感六淫或過食辛辣炙博，濕熱內(nèi)生，或房事不潔，外染濕熱穢毒，或跌仆閃挫，腎子受損，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，郁久化熱，發(fā)為本病。

氣滯痰凝 郁怒傷肝，情志不暢，肝郁氣結(jié)，經(jīng)脈不利，血瘀痰凝，發(fā)于腎子，則為慢性子癰。

診斷

急性子癰 附睪或睪丸腫痛，突然發(fā)作，疼痛程度不一，行動或站立時加重。疼痛可沿輸精管放射至腹股溝及下腹部。伴有惡寒發(fā)熱，口渴欲飲，尿黃便秘等癥狀。附睪可觸及腫塊，觸痛明顯?；摵箨幠壹t腫，可有波動感，潰破或切開引流后，膿出毒泄，癥狀消退迅速，瘡口容易愈合?；灆z查血白細(xì)胞總數(shù)增高，尿中可有白細(xì)胞。

慢性子癰 臨床較多見?；颊叱Ｓ嘘幠也侩[痛、發(fā)脹、下墜感，疼痛可放射至下腹部及同側(cè)大腿根部，可有急性子癰發(fā)作史。檢查可觸及附睪增大，變硬，伴輕度壓痛，同側(cè)輸精管增粗。

治療 急性子癰在辨證論治的同時，可配合使用抗生素;慢性子癰多應(yīng)用中醫(yī)藥治療。

內(nèi)治 2007

濕熱下注證：多見于成年人。睪丸或附睪腫大疼痛，陰囊皮膚紅腫，焮熱疼痛，少腹抽痛，局部觸痛明顯，膿腫形成時，按之應(yīng)指，伴惡寒發(fā)熱。苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕，解毒消腫。

方藥：枸橘湯或龍膽瀉肝湯加減。疼痛劇烈者，加延胡索、金鈴子。

氣滯痰凝證：附睪結(jié)節(jié)，子系粗腫，輕微觸痛，或牽引少腹不適，多無全身癥狀。舌淡或有瘀斑，苔薄白或膩，脈弦滑。

治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。

方藥：橘核丸加減。

外治

急性子癰：未成膿者，可用金黃散或玉露散水調(diào)勻，冷敷。病灶有波動感，穿刺有膿者，應(yīng)及時切開引流。膿稠、腐肉較多時，可選用九一丹或八二丹藥線引流，膿液已凈，外用生肌白玉膏。

慢性子癰：蔥歸溻腫湯坐浴，或沖和膏外敷。

其他療法 急性子癰主張早期應(yīng)用抗生素，在藥敏試驗未獲結(jié)果前，可選用抗菌譜較廣的抗生素。

子 痰

子痰的含義

子痰是發(fā)于腎子的瘡癆性疾病。其特點(diǎn)是附睪有慢性硬結(jié)，逐漸增大，形成膿腫，潰破后膿液稀薄如痰，并夾有敗絮樣物質(zhì)，易成竇道，經(jīng)久不愈。相當(dāng)于西醫(yī)的附睪結(jié)核。

子痰的病因病機(jī)、診斷與治療

病因病機(jī) 因肝腎虧損，脈絡(luò)空虛，濁痰乘虛下注，結(jié)于腎子;或陰虛內(nèi)熱，相火偏旺，灼津為痰，阻于經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)而成。濁痰日久，郁而化熱，熱勝肉腐成膿。若膿水淋漓，病久不愈，陰損及陽，可出現(xiàn)陰陽兩虛，氣血兩虧之候。西醫(yī)認(rèn)為本病是由結(jié)核桿菌感染而引起。

診斷

臨床表現(xiàn) 本病多發(fā)于中青年，以20～40歲居多。初起自覺陰囊墜脹，附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，觸痛不明顯，結(jié)節(jié)常與陰囊皮膚黏連。日久結(jié)節(jié)逐漸增大，可形成膿腫，潰破后膿液清稀，或夾有豆腐渣樣絮狀物，易形成反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的竇道。輸精管增粗變硬，呈串珠狀。常有五心煩熱，午后潮熱，盜汗，倦怠乏力等癥狀。

輔助檢查 尿常規(guī)檢查可有紅、白細(xì)胞及膿細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率多增高。膿液培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長。

鑒別診斷

慢性子癰：可有急性發(fā)作史，副睪腫塊壓痛明顯，一般與陰囊皮膚無黏連，輸精管無串珠樣改變。

精液囊腫：多發(fā)于附睪頭部，形圓光滑，透光試驗陽性，穿刺有乳白色液體，鏡檢有死精子。

治療 在辨證論治的同時，應(yīng)用西藥抗結(jié)核治療6個月以上。

內(nèi)治

濁痰凝結(jié)證：見于初起硬結(jié)期。腎子處酸脹不適，附睪硬結(jié)，子系呈串珠狀腫硬，無明顯全身癥狀。苔薄，脈滑。

治法：溫經(jīng)通絡(luò)，化痰散結(jié)。

方藥：陽和湯加減，配服小金丹。

陰虛內(nèi)熱證：見于中期成膿期。病程日久，腎子硬結(jié)逐漸增大并與陰囊皮膚黏連，陰囊紅腫疼痛，觸之可有應(yīng)指感，伴低熱，盜汗，倦怠。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱，除濕化痰，佐以透膿解毒。

方藥：滋陰除濕湯合透膿散加減。

氣血兩虧證：見于后期潰膿期。膿腫破潰，膿液稀薄，夾有敗絮樣物質(zhì)，瘡口凹陷，形成瘺管，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，虛熱不退，面色無華，腰膝酸軟。舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力。

治法：益氣養(yǎng)血，化痰消腫。

方藥：十全大補(bǔ)湯加減，兼服小金丹。

外治 未成膿者，宜消腫散結(jié)，外敷沖和膏，每天1～2次。已成膿者，及時切開引流。竇道形成者，選用腐蝕平胬藥物制成藥線或藥條外用。

西醫(yī)治療 應(yīng)用抗結(jié)核治療，常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主張聯(lián)合使用。

陰莖痰核

陰莖痰核的臨床表現(xiàn)

陰莖痰核是指陰莖海綿體白膜發(fā)生纖維化硬結(jié)的一種疾病。本病多見于中年人。陰莖背側(cè)可觸及硬結(jié)或條索狀斑塊，無壓痛，大小不一，或單發(fā)或數(shù)個不等，發(fā)展緩慢，從不破潰。陰莖勃起時有疼痛或彎曲變形，嚴(yán)重者可影響性交，甚至引起陽痿。

陰莖痰核的辨證論治

內(nèi)治

痰濁凝結(jié)證：陰莖背側(cè)可觸及條索狀結(jié)塊，皮色不變、溫度正常，無明顯壓痛，陰莖勃起時可發(fā)生彎曲或疼痛。舌淡邊有齒印，苔薄白，脈滑。

治法：溫陽通脈，化痰散結(jié)。

方藥：陽和湯合化堅二陳丸加減。

外治 陽和解凝膏或黑退消外敷。

尿石癥

尿石癥的病因病機(jī)

本病多由腎虛和下焦?jié)駸嵋?，病位在腎、膀胱和溺竅，腎虛為本，濕熱為標(biāo)。腎虛則膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之?dāng)z生不慎，感受濕熱之邪，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石;濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不利，結(jié)石梗阻，不通則痛;熱傷血絡(luò)，可引起血尿。

尿石癥的診斷

臨床表現(xiàn)

上尿路結(jié)石 上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石，典型的臨床癥狀是突然發(fā)作的腎或輸尿管絞痛和血尿。

膀胱結(jié)石 膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿中斷，并引起疼痛，放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道，此時患者常手握陰莖，蹲坐哭叫，經(jīng)變換體位又可順利排尿。

尿道結(jié)石 主要表現(xiàn)為排尿困難、排尿費(fèi)力，呈點(diǎn)滴狀，或出現(xiàn)尿流中斷及急性尿潴留。排尿時疼痛明顯，可放射至陰莖頭部，后尿道結(jié)石可伴有會陰和陰囊部疼痛。

輔助檢查 腹部X線平片多能發(fā)現(xiàn)結(jié)石的大小、形態(tài)和位置。排泄性尿路造影、B型超聲、膀胱鏡、CT等檢查有助于臨床診斷。

鑒別診斷

膽囊炎 表現(xiàn)為右上腹疼痛且牽引背部作痛，疼痛不向下腹及會陰部放射，墨菲氏征陽性。經(jīng)腹部X線平片、B超及血、尿常規(guī)檢查，兩者不難鑒別。

急性闌尾炎 以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主癥，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，可有反跳痛或肌緊張。經(jīng)腹部X線平片和B超檢查即可鑒別。

尿石癥的治療方法

橫徑小于1cm，且表面光滑，無腎功能損害者，可采用中藥排石;對于較大結(jié)石可先行體外震波碎石，再配合中藥治療。初起宜宣通清利，日久則配合補(bǔ)腎活血、行氣導(dǎo)滯之劑。

辨證論治

內(nèi)治

濕熱蘊(yùn)結(jié)證：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤，或為血尿，口干欲飲。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕，通淋排石。

方藥：三金排石湯加減。

氣血瘀滯證：發(fā)病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤。舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。

治法：理氣活血，通淋排石。

方藥：金鈴子散合石葦散加減。

腎氣不足證：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，疲乏無力，尿少或頻數(shù)不爽，或面部輕度浮腫。舌淡苔薄，脈細(xì)無力。

治法：補(bǔ)腎益氣，通淋排石。

方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。

總攻療法

適應(yīng)證 結(jié)石橫徑<1cm，表面光滑;雙腎功能基本正常;無明顯尿路狹窄或畸形。

方法

總攻療法以6～7次為一療程，隔天1次，總攻治療后結(jié)石下移或排而未凈者，休息2周可繼續(xù)進(jìn)行下一個療程，一般不超過2個療程。多次使用雙氫克尿塞等利尿藥進(jìn)行總攻時，需口服氯化鉀19，每日3次，以防低血鉀。

其他療法 根據(jù)病情選擇使用體外震波碎石或手術(shù)治療。

慢性前列腺炎

慢性前列腺炎的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為相火妄動，所愿不遂，或忍精不泄，腎火郁而不散，離位之精，化成白濁;或房事不潔，精室空虛，濕熱從精道內(nèi)侵，濕熱壅滯，氣血瘀阻而成;病久傷陰，腎陰暗耗，可出現(xiàn)陰虛火旺證候;亦有體質(zhì)偏陽虛者，久則火勢衰微，易見腎陽不足之象。

慢性前列腺炎的診斷 2008

臨床表現(xiàn) 臨床癥狀表現(xiàn)不一，患者可出現(xiàn)輕微的尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)灼熱不適或排尿不凈之感;有的在排尿終末或大便用力時，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。多數(shù)患者可伴有腰骶、腹股溝、下腹及會陰部等處墜脹隱痛，有時可牽扯到恥骨上、陰莖、睪丸及股內(nèi)側(cè)。部分患者因病程較長可出現(xiàn)陽痿、早泄、遺精或射精痛等，或頭暈、耳鳴、失眠多夢、腰酸乏力等神經(jīng)衰弱癥狀。

直腸指檢 前列腺多為正常大小，或稍大或稍小，觸診可有輕度壓痛。有的前列腺可表現(xiàn)為軟硬不均或縮小變硬等異?，F(xiàn)象。

實驗室及其他輔助檢查 前列腺分泌物涂片檢查，白細(xì)胞每高倍視野在10個以上(正常為10個以下)或成堆聚集，而卵磷脂小體減少。尿三杯試驗可作為參考。前列腺液培養(yǎng)有利于病原菌診斷。但慢性非細(xì)菌性前列腺炎占絕大多數(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)多呈陰性。

鑒別診斷

慢性子癰(附睪炎) 陰囊、腹股溝部隱痛不適，類似慢性前列腺炎。但慢性子癰(附睪炎)附睪部可觸及結(jié)節(jié)，并伴輕度壓痛。

前列腺增生癥 大多在老年人群中發(fā)病;尿頻且伴排尿困難，尿線變細(xì)，殘余尿增多;B超、肛診檢查可進(jìn)行鑒別。

精囊炎 精囊炎和慢性前列腺炎多同時發(fā)生，除有類似前列腺炎癥狀外，還有血精及射精疼痛的特點(diǎn)。

慢性前列腺炎的辨證論治

腎虛(本)、濕熱(標(biāo))、瘀滯(變)三個基本病理環(huán)節(jié)，分清主次，權(quán)衡用藥。

內(nèi)治

濕熱蘊(yùn)結(jié)證 尿頻，尿急，尿痛，尿道有灼熱感，排尿終末或大便時偶有白濁，會陰、腰骶、睪丸、少腹墜脹疼痛。苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。

氣滯血瘀證 病程較長，少腹、會陰、睪丸、腰骶部墜脹不適、疼痛，有排尿不凈之感。舌暗或有瘀斑，苔白或薄黃，脈沉澀。

治法：活血祛瘀，行氣止痛。

方藥：前列腺湯加減。

陰虛火旺證 排尿或大便時偶有白濁，尿道不適，遺精或血精，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：知柏地黃湯加減。

腎陽虛損證 多見于中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，陽痿早泄，形寒肢冷。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。

治法：補(bǔ)腎助陽。

方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。

外治

溫水坐浴，每次20分鐘，每日2次。

野菊花栓或前列栓塞入肛門內(nèi)約3～4cm，每次1枚，每日2次。

前列腺增生癥

前列腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)

多見于55歲以上的老年男性患者。逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性尿頻，以夜間為明顯，并伴排尿困難，尿線變細(xì)。

直腸指檢，前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。此外，可進(jìn)行B型超聲、CT、膀胱尿道造影、膀胱鏡及尿流動力學(xué)等檢查以協(xié)助診斷。

前列腺增生癥的辨證論治

中醫(yī)治療應(yīng)以通為用，溫腎益氣、活血利尿是其基本的治療法則。出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)采用中西醫(yī)綜合療法。

內(nèi)治

濕熱下注證 小便頻數(shù)黃赤，尿道灼熱或澀痛，排尿不暢，甚或點(diǎn)滴不通，小腹脹滿，或大便干燥，口苦口黏。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

治法：清熱利濕，消癃通閉。

方藥：八正散加減。

脾腎氣虛證 尿頻，滴瀝不暢，尿線細(xì)甚或夜間遺尿或尿閉不通，神疲乏力，納谷不香，面色無華，便溏脫肛。舌淡，苔白，脈細(xì)無力。

治法：補(bǔ)脾益氣，溫腎利尿。

方藥：補(bǔ)中益氣湯加菟絲子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、車前子等。

氣滯血瘀證 小便不暢，尿線變細(xì)或點(diǎn)滴而下，或尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱痛，偶有血尿。舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。

治法：行氣活血，通竅利尿。

方藥：沉香散加減。伴血尿者，酌加大薊、小薊、參三七;瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂蟲。

腎陰虧虛證 小便頻數(shù)不爽，尿少熱赤，或閉塞不通，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)。舌紅少津，苔少或黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)腎陰，通竅利尿。

方藥：知柏地黃丸加丹參、琥珀、王不留行、地龍等。

腎陽不足證

證候：小便頻數(shù)，夜間尤甚，尿線變細(xì)，余瀝不盡，尿程縮短，或點(diǎn)滴不爽，甚則尿閉不通，精神萎靡，面色無華，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡潤，苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：溫補(bǔ)腎陽，通竅利尿。

方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。

外治 多為急則治標(biāo)之法，必要時可行導(dǎo)尿術(shù)。

臍療法 取獨(dú)頭蒜1個、生梔子3枚、鹽少許，搗爛如泥敷臍部;或以蔥白適量搗爛如泥加少許麝香和勻敷臍部，外用膠布固定;或以食鹽250g炒熱，布包熨臍腹部，冷后再炒再熨。

灌腸法 大黃15g，澤蘭、白芷各10g，肉桂6g，煎湯150ml，每日保留灌腸1次。

前列腺增生癥的其他療法

手術(shù)療法

西藥治療 常用的有ɑ-受體阻滯劑，如高特靈等;5ɑ-還原酶抑制劑，如保列治;生長因子抑制劑，如通尿靈等。

物理療法 如微波、射頻、激光等。

針灸療法 主要用于尿潴留患者，可針刺中極、歸來、三陰交、膀胱俞、足三里等穴，強(qiáng)刺激，反復(fù)捻轉(zhuǎn)提插;體虛者灸氣海、關(guān)元、水道等穴。

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（責(zé)任編輯：gx）

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