原審原告（或原審上訴人）（寫明姓名或名稱等基本情況）。 原審被告（或原審被上訴人）（寫明姓名或名稱等基本情況）。 原審第三人（寫明姓名或名稱等基本情況）。 （當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與本院決定再審的案件用的民事判決書樣式

 原審原告（或原審上訴人）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

原審被告（或原審被上訴人）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

原審第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與本院決定再審的案件用的民事判決書樣式相同。）

案由：……

……（寫明原審當事人的姓名或名稱和案由）一案，本院（或××××人民法院）于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××號民事判決（或調解協(xié)議），已經(jīng)發(fā)生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定，決定本案由本院提起再審（或進行提審）。（或“××××年××月××日××××人民法院指令本院對本案進行再審。”）

……（簡要寫明當事人的請求和案件的事實）。

本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

……（寫明協(xié)議的內容）。

……（寫明除免交的案件受理費外的其他訴訟費用的負擔。沒有的，此項不寫）。

上述協(xié)議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。

本調解書經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長　×××

審判員　×××

審判員　×××

××××年××月××日

（院?。?br />
本件與原本核對無異

書記員　×××

（責任編輯：vstara）