原告：

名稱：____　　地址：______________　　電話：___

法定代表人：姓名：_________________　　職務(wù)：___

委托代理人：姓名：______　　性別：______　　年齡：___

民族：___　　職務(wù)：___　　工作單位：_______

住所：_________________　　電話：___

被告：

名稱：____　　地址：______________　　電話：___

法定代表人：姓名：_________________　　職務(wù)：___

訴訟請(qǐng)求：_______________________________

事實(shí)和理由：______________________________

此　致

_____人民法院

原告人：_______(蓋章)

法定代表人：_____(簽章)

____年__月__日

附：1、本訴狀副本____份。

2、行政處理決定書(shū)__份。

3、其它材料_____份。

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（責(zé)任編輯：何以笙簫默）

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